机械通气撤机困难的常见原因与对策.ppt

* * * * * * * * * * * * * 成功标准 主观上无不适； 无窘迫呼吸； 循环稳定； 无酸中毒加重 和低氧血症。 失败判定 呼吸窘迫、呼吸频率＞30～35次/min； 心率＞120次/min； 出现高血压，精神状态改变如躁动，出汗等； SpO2＜90%，或低氧血症；PaCO2明显增加； 动脉血pH＜7.25即确定为撤机失败。 撤机 2.4 撤机成功与失败 再次使用机械通气治疗指征 f＞30次/min或较原基数增加10次/min； TV＜250～300ml；？？？ PaCO2增加8mmHg（1.07kPa）伴有pH下降； pH＜7.35？；PaO2＜60mmHg (8 kPa)(吸氧条件下)； SaO2<85%； HR>110bpm或较原基数增加20bpm； 心律：室性早搏>6bpm或连续3个或3个以上早搏；心室传导障碍改变； BP：舒张压>13.3kPa(100mmHg)或原基数升高或下降>2.67kPa(20mmHg)；收缩压下降。 2.5 撤机过程的6个阶段 ① 急性呼吸衰竭的治疗:从病因治疗到及时给予机械通气； ② 撤机开始时机的判断，即临床医生认为可对患者开始撤机的时机； ③ 每日测定相关生理学指标，评估撤机成功的可能性； ④ 通过自主呼吸试验(SBT)评估患者自主呼吸的能力； ⑤ 拔除气管插管； ⑥ 对不能维持自主呼吸的患者重新插管。 肺部感染，心功能不全，中枢性神经系统疾病、神经-肌肉系统疾病。 结构,代谢,药物性因素导致外周神经功能失常。 中枢疲劳，外周疲劳，代谢因素及能量供应不足；腹胀。 严重感染，肺顺应性下降，气道阻力增加；营养、电解质和激素；营养物质摄入过度。 与气管插管，套管有关的并发症；气管导管阻塞；喉损伤和气管粘膜损伤，出血；皮下气肿。 对心功能储备较差的患者，降低通气支持可诱发心肌缺血或心力衰竭。 呼吸肌无力；易合并感染，加重病情。 恐惧和焦虑是导致撤机失败的非呼吸因素。 神经系统因素 原发病未完全控制 并发症的多发 呼吸肌 疲劳和衰弱 呼吸负荷 呼吸功耗 心血管因素 机械通气治疗 的并发症 1 2 3 4 5 6 7 心理障碍 全身营养状态差 8 解剖结构异常 有效治疗原发病 纠正高呼吸负荷 重要脏器功能 的维护和改善 心理准备 保持良好 营养状态 纠正电解质 和酸碱失衡 有机械通气依赖倾向的病人，应针对形成原因及时给予相应处理 对 策 撤离机械通气的首要条件。原发疾病的治疗和并发症的控制，非但是避免机械通气相关性肺炎(VAP)的发生，也是避免撤机困难的首要前提。 当病人一般状态较好、感染控制、循环血压平稳、内环境稳定、肌力良好、血气分析在一段时间内稳定，同时呼吸功能明显改善，自主呼吸增强、节律规整，吸痰等暂时分开呼吸机时无呼吸困难即可考虑撤机。 保持气道通畅，做好呼吸道的雾化、湿化工作； 强调无菌操作，减少VAP的发生率； 控制感染，合理选用有效抗菌药物治疗，减少无病原学诊断的经验性用药，更忌滥用抗菌药物。 在撤机阶段，可每日逐步减少潮气量、呼吸频率、PSV等的设定值，待患者耐受后再作进一步调整，最终实现完全撤机。 撤机前应使患者有良好的睡眠，尽量避免使用镇静剂； 纠正代谢性碱中毒； 纠正感染中毒、电解质紊乱等原因所致脑病； 呼吸兴奋剂是重要的治疗方法。 加强呼吸肌的锻炼; 积极、适量地补充营养; 避免使用一些降低呼吸肌力的药物; 纠正低钾、低镁、低磷、低钙血症等会影响呼吸肌收缩功能的相关因素 减小呼吸阻力、增加肺顺应性 减低内源性呼气末正压 减少呼吸前负荷 合理的营养配给方案; 肠内和肠外营养支持相结合的方式; 推荐每日供给供热量188.28～230.12 kJ/(kg.d); 注重微量元素的补充，维持电解质、水的入量与出量的平衡; 预防静脉营养液、鼻胃管等管路细菌污染 应用重组人生长激素 鼓励患者消除惧怕心理，争取患者主动配合，医务人员可在撤机时守护在患者病床前，减轻患者的紧张情绪，鼓励患者平稳的自主呼吸。 纠正呼吸衰竭的直接原因 把握撤机的 指征和标准 加强呼吸 道管理 合理调整 呼吸机 呼吸中枢适宜的神经驱动力 改善外周呼吸 肌肌力和耐力 减小呼吸负荷 和呼吸功耗 营养支持治疗 心理护理 撤机困难的处理对策 预测成功撤机的生理学指标及其评价 注：阳性预计值表示，预测撤机成功，最终成功撤机　　阴性预计值表示，预测不能撤机，最终无法撤机　　假阳性表示，预测能成功撤机，但最终撤机失败　 假阴性表示，预测撤机失败，但最终成功撤机 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * COM