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医嘱执行错误的原因分析鱼骨图课件.doc
医嘱执行错误的原因分析
护理人员
工作量大未及时告知
注射服药处置查对
护士长或通知应急班
不愿给他人
操作前中后未 怕别人质疑自
添麻烦
落实查对制度 己的工作能力
安全意识差
查对制度落实
不到位
操作习惯差
慎独精神差 遗忘
交接班制度落
实差
对医嘱查对的重 未主动邀请患 手抄医嘱
转抄医嘱未双
人核对
要性认识不足 者参与查对
未掌握患者
医嘱查对制度 惯性思维
的治疗情况
未做到班班
查对医嘱
工作繁忙
医
嘱
未做到弹性排班
考核方式固化
执
行
排班欠合理
低年资人员
标示不清
重点人群
管理
看似药品
药品标签字迹模糊
错
误
耗材重复使用
低年资护士工作行为
搭配不当 打印机未及时加粉
习惯督导不足
药品标示
警示教育 重点时段
不足 管理
不清
对重点时段的工作量 药品标签字体小
预判不足
管理 物
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