急性心力衰竭诊断和治疗指南讲义.ppt

急性左心衰的处理流程 急性左心衰竭的一般处理 1.体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心 脏前负荷。 2.四肢交换加压： 3.吸氧：适用于低氧血症和呼吸困难明显（尤其指端血氧饱和度<90%）的患者。 4.做好救治的准备工作：至少开放2 根静脉通道，并保持通畅。必要时可采用深静脉穿刺置管，以随时满足用药的需要。 5.饮食：进易消化食物，，可少量多餐，用襻利尿剂情况下不要过分限制钠盐摄入量，以避免低钠血症，导致低血压。 6.出入量管理：对无明显低血容量因素者的每天摄入液体量一般宜在1500ml 以内，不要超过2000ml。保持每天水出入量负平衡约500ml/d，缓解症状。3~5d 后，如淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡，逐渐过渡到出入水量平衡。 急性左心衰竭的药物治疗 （一）镇静剂 主要应用吗啡（Ⅱa类，C级）：用法为2.5~5.0mg静脉缓慢注射。 （二）支气管解痉剂（Ⅱa类，C 级） 一般应用氨茶碱0.125~0.25g 以葡萄糖水稀释后静脉推注（10min），4~6h 后可重复一次；或以0.25~0.5mg/ kg.h 静脉滴注。 （三）利尿剂（Ⅰ类，B 级） 药物种类和用法：应采用静脉利尿制剂，首选呋塞米，先静脉注射20~40mg，继以静脉滴注5~40mg/h，其总剂量在起初6h 不超过80mg，起初24h 不超过200mg。 （四）血管扩张药物 1）硝酸酯类药物（Ⅰ类、B 剂） 2）硝普钠（Ⅰ类、C 级） 3）rhBNP（Ⅱa类，B级） 4）乌拉地尔（Ⅱa类，C 级） 5)ACEI：该药在急性心衰中的应用仍有诸多争议。急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用（ⅡB类，C 级） 下列情况下禁用血管扩张药物 ：（1）收缩压<90mmHg，或持续低血压并伴症状尤其有肾功能不全的患者，以避免重要脏器灌注减少； （2）严重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主动脉瓣狭窄，有可能出现显著的低血压；二尖瓣狭窄患者也不宜应用，有可能造成CO 明显降低； （3）梗阻性肥厚型心肌病。 正性肌力药物 1）洋地黄类（Ⅱa类，C 级）：一般应用毛花甙C 0.2~0.4mg 缓慢静脉注射，2~4h 后可以再用0.2mg 2）多巴胺（Ⅱa类，C 级） 3）多巴酚丁胺（Ⅱa类，C 级） 4）磷酸二酯酶抑制剂（Ⅱb 类，C 级） 5）左西孟旦（Ⅱa类，B级） 急性心衰处理要点 ◆确诊后即应采用规范的处理流程。先进行初始治疗，继以进一步治疗。 ◆初始治疗包括经鼻导管或面罩吸氧，静脉给予吗啡、襻利尿剂（如呋塞米）、毛花甙C、氨茶碱（或二羟丙茶碱）等。 ◆初始治疗仍不能缓解病情的严重患者应做进一步治疗，可根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物包括正性肌力药、血管扩张药和缩血管药。 ◆病情严重或有血压持续降低（<90mmHg）甚至心原性休克者，应在血流动力学监测下进行治疗，并酌情采用各种非药物治疗方法包括IABP、机械通气支持、血液净化、心室机械辅助装置以及外科手术。 ◆BNP/NT-proBNP的动态测定有助于指导急性心衰的治疗，其水平在治疗后仍高居不下者，提示预后差，需进一步加强治疗；治疗后其水平降低且降幅>30%，提示治疗有效，预后较好。 ◆要及时矫正基础心血管疾病，控制和消除各种诱因。 急性心力衰竭诊断和治疗指南 急性心力衰竭（心衰）临床上以急性左心衰竭最为常见，急性右心衰竭则较少见。 急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。 急性右心衰竭 是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征 急性心衰预后很差，住院病死率为3％，60d 病死率为9.6％，3 年和5 年病死率分别高达30％和60％ 急性心衰的病因 急性左心衰竭的常见病因 1.慢性心衰急性加重。 2.急性心肌坏死和（或）损伤：（1）急性冠状动脉综合征如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛、急性心肌梗塞伴机械性并发症、右心室梗死；（2）急性重症心肌炎；（3）围生期心肌病；（4）药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。 3.急性血流动力学障碍：（1）急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重，如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和（或）主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和（或）乳头肌断裂、瓣膜撕裂（如外伤性主动脉瓣撕裂）以及人工瓣膜的急性损害等；（2）高血压危象；（3）重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；（4）主动脉夹层；（5）心包压塞；(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。 急性心衰的诱发因素 （1）慢性心衰