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Company Logo 休克的“三次打击”学说 第二次打击 --- 发病48 ～ 72小时 机体出现MODS表现 液体治疗应限制，达到出入平衡 Company Logo 休克的“三次打击”学说 第三次打击 --- 发病72小时后 机体出现总体通透性增加综合征（GIPS） 液体治疗为晚期目标导向性液体清除，目标为液体负平衡 CVP Does Central Venous Pressure Predict Fluid Responsiveness? Chest 2008 CVP or △CVP和血容量并没有明显的关系 CVP Company Logo 能够反映右房压，不能精确代表右心室舒张末期的压力 早期感染CVP同临床相关，但只是有限的相关 CVP应当同其他指标相结合来判断液体管理 CVP Company Logo 血乳酸（Lac） Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock CCM 2004 Company Logo 低血压合并 乳酸≥4mmol/L 单纯低血压 单纯血乳酸 ≥4mmol/L 血乳酸（Lac） 发生率 16.6% 49.5% 5.4% 死亡率 46.1% 36.7% 30% Company Logo 持续高乳酸同死亡率增加有关 升高的乳酸值不仅仅与器官持续低灌注有关 是早期目标治疗方向之一 血乳酸（Lac） 小 结 早期识别是防止病情恶化的重点。 呼吸急促是重症早期最重要的独立预测指标。 稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确诊断之前进行。 详细的病史掌握非常重要。 边治疗边监测，要动态、及时调整治疗计划。 危重症评分可帮助临床更有效了解病情。 以人为本 真正以病人为中心。 高度的责任心和高尚的职业道德。 终生学习的理念。 重视病人的诉说和表现。 透过现象看本质。 学会点、线、面结合，三维或四维理念。 Company Logo 《学记》 “虽有嘉肴，弗食，不知其旨也； 虽有至道，弗学，不知其善也。” Tel: E-mail: eastsouthlover@ 早期发现识别患者危险 病例1 患者王XX，女性，72岁，69Kg，因诊断“食管癌”入院行手术治疗。 既往体健，无心肺疾患史。 手术过程顺利，术后恢复顺利。 术后第14天，办好出院手续后，患者走出病房大门后突然倒地，意识丧失，呼吸及心跳骤停。 病例2 患者李XX，男性，79岁，51Kg， “胃癌根治术”后3年复发入我院化疗。 高血压病20余年，间断服药控制于140-160/90-100mmHg 入院第二天中午，患者出现胸痛，可忍受。下午5时，胸痛加重，伴气喘、大汗及氧饱和度下降。心电监护：HR 162 次/ 分 Bp 75/37mmHg SPO2 79%(鼻导管吸氧5升/分)。神志淡漠，不能言语回答。 危险的定义 危险是机体所处的一种状态或表现 有可能对机体产生损害，甚至导致死亡 有低危、中危和高危程度之分 具有相互可转化性 高危患者≈重症患者 早期发现重要性 赢得时间 明确诊断 早期干预 减少隐患 早期识别困难性 年轻患者，耐受性强，症状体征出现晚。 免疫抑制患者，应激反应差，临床表现不明显。 合并症多，容易遗漏。 特殊疾病，如突发恶性心律失常、大面积肺栓塞等，之前难以预测。 传统诊治模式 采集完整病史 详细体格检查 必要辅助检查 明确诊断 导向治疗 重症患者诊治模式 判断危及生命的异常，立即处理 明确重点，分清主次 采集病史与查体同时进行 发现、识别潜在的问题或病因 评价代偿能力 识别重症患者 致死性因素 伴随症状 干预措施 评价体系 初始评价 症状体征 意识状态 呼吸及循环 尿量 瞳孔及结膜 腹部情况 中枢神经 肢体活动 皮肤情况 病史 第一步：抓主要特点 主要症状。如：神志，气喘，少尿，胸痛，发热等等。 重点放在判断紧急问题和重要脏器储备功能 第二步：完善病史 既往史，过敏史，家族史，住院史， 各系统回顾