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格列卫耐药性研究 　　摘要：格列卫为酪氨酸激酶抑制剂，为慢性粒细胞白血病的靶向治疗药物，因其良好效果越来越多的应用于临床中。但是随着应用的广泛开展，其耐药性也逐渐显现出来，尤其是对于加速期及急变期的慢粒患者。因此格列卫耐药机制及其逆转策略为当前研究热点，现就该机制做一综述。 　　关键词：格列卫Ghvec；耐药性Drug resistance 　　格列卫是一种小分子酪氨酸激酶抑制剂，自1999年末Dr Druker在美国第41届血液学年会上报告了他应用该药治疗慢性粒细胞性白血病（CML）的结果后，越来越受到各界学者的重视，并得到普遍认可，成为第一个用于临床治疗恶性肿瘤的信号转导抑制剂。该药于2001年5月在美国获得FDA认证，2002年在我国上市。 　　1 格列卫治疗机制 　　格列卫能够直接与bcr-abl上的c-abl[1]、c-KIT[2]（干细胞因子）和PDGFR[3]（血小板源性生长因子受体）3种酪氨酸激酶的ATP位点特异性结合，阻断ATP与这3种蛋白分子的结合，阻碍其磷酸化过程，从而阻碍这3种蛋白分子诱导的细胞增生、凋亡所需的能量传递，特异性地阻止CML细胞的信号传导。 　　2 格列卫耐药标准 　　以格列卫标准剂量（400mg/d） 为准，下列之一均可视为耐药[4]：①用药3个月未达CHR；②用药3个月ph+细胞仍>95%，或用药6个月仍>35%；③血液学达CHR，用标量维持中又不符合CHR；④已取得CCR， 维持治疗中又不符合CCR；⑤已取得CCR，但分子水平bcr-abl/abl比值>0.045%。 　　Hochhaus[4]等对350例患者进行临床研究，在格列卫治疗（400mg/d～600mg/d）治疗4w无血液学反应或反而疾病进展为原发耐药；达到CHR（完全血液学缓解）或PHR（部分血液学缓解）持续≥4w，外周血中原始粒细胞>10%，或原始粒细胞+早幼粒细胞>30%或嗜碱性粒细胞>20%为复发继发耐药。因大多数患者使用格列卫后1个月内出现血液学反应，因此，确定以Hochhaus标准为格列卫的耐药标准。 　　3 格列卫耐药机制 　　经过数年各国学者的研究，现主要的耐药机制总结为以下几点。 　　3.1 Bcr-abl融合基因的点突变 目前认为，bcr-abl基因突变是格列卫产生耐药的常见机制。突变可以发生在P-loop区、活化loop区、羧基末端以及前二者之间的催化区域。目前至少发现30余种突变。具有点突变的耐药细胞克隆大多引起bcr-abl激酶结构改变，破坏其与格列卫的结合，导致激酶活性再激活而产生耐药。首先发现的是bcr-abl融合蛋白的abl结构域第315位苏氨酸突变为异亮氨酸（T315I），研究证明在格列卫耐药的细胞中T315I突变率最高[5]。 　　3.2 bcr-abl基因扩增及其表达增加 就bcr-abl基因扩增及其表达增加是否导致格列卫耐药的问题，不同的学者选取不同的研究对象，得出的结论不尽相同。有研究发现用格列卫治疗发生bcr-abl扩增而耐药，于停药后扩增消失，提示格列卫可反常刺激bcr-abl扩增[6]。但也有相反的观点。在对某些耐药细胞株的研究未见bcr-abl在DNA、mRNA和蛋白水平有增加[7～9]。 　　3.3 PgP的表达 PgP是多药耐药基因编码的具有转运蛋白特征的膜糖蛋白，能够将多种亲脂性抗癌药物泵出细胞外而产生耐药。格列卫就是一种亲脂性药物，PgP能与之结合，从而减少了格列卫在细胞内的浓度，导致耐药发生。另外，Widmer[10]等研究也证实，PgP过度表达的细胞内格列卫浓度明显低于非过度表达的细胞，且PgP介导的药物外排从不饱和，尤以CML-BP最为明显。这也解释了为何急变期的患者耐药率大大增加。 　　3.4 hOCT1的表达量 药物相关转运蛋白广泛分布于人体各组织细胞中，如肝细胞、肠上皮细胞和肾小管上皮细胞等。它也是血-脑屏障、血-睾屏障以及血液-胎盘屏障的重要组成部分，可以保护组织细胞免受毒性物质侵害。根据底物跨膜转运方向，转运蛋白可分为外排性转运代表（efflux transporter）和摄取性转运蛋白（uptake transporter）[11]。OCT属于其中的摄取性转运蛋白之一，它在全身的分布范围较广，主要定位于肝细胞基底膜[12]，介导许多不同结构的疏水和亲水性有机阳离子摄入肝细胞，如药物、毒素、神经递质和跨质膜的复合物，被认为是一种新型多专一性药物转运体[13]（polyspecific drug transporters）。hOCT1是人类OCT家族中第一个被确定的。2004年Thomas[14]等人首先证实，格列卫是hOCT1作用的底物，可被hOCT1转运到细胞内，被ABCB1泵出细胞。在CML患者中，hOCT1和ABC