腹痛的诊断与鉴别PPT.ppt

腹痛的诊断与鉴别诊断 急性腹痛诊治过程中面临的困惑： 发病急，进展快，变化多，病情重，短时间内常难于做出诊断 病变复杂多样，多与消化系统有关，但也可为全 身疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇等多学科疾病及会诊 常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗，造成贻 误病情、人财浪费 何谓急腹症？ 急腹症与急性腹痛的区别 急腹症诊断与鉴别诊断 急腹症的临床诊断思维及程序 一、急腹症定义 急腹症（acute abdomen）是一组以急性腹痛 为突出表现，起病急、进展快，常需以手术治疗 为主要手段的若干腹部疾病。（狭义） 凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称为 急腹症。（广义） “一类以急性腹痛为突出表现，需早期诊断和及时处理的 腹部疾患”——第七版《外科学》 二、对腹痛机制的认识 腹痛：一种主观感受。腹部神经受到局部或全身理 化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御 反应。 腹内病变引起腹痛的几类刺激： 肠道扩张或收缩 脏器牵引、压迫、扭转 化学物质刺激（如炎症介质） 脏器缺血 （一）病史 腹痛与年龄、性别、职业的关系 起病方式和诱因 腹痛部位，放射痛？转移痛？ 腹痛性质 腹痛程度 腹痛与伴随症状的关系 既往史、个人史、月经史 急腹症的诊断—— （一）病史 腹痛与年龄、性别、职业的关系 青壮年/中老年？ 育龄期妇女/男性？ 职业、工种 起病方式和诱因 注意起病急缓、距就诊时间 与饮食关系（空腹/饱餐/油腻餐/饮酒）、 腹外伤、剧烈活动 急腹症的诊断—— （一）病史 腹痛部位（“定位”） 最先出现腹痛的部位或腹痛最显著的部位常与病变的部位一致 腹痛伴否放射痛 可从放射痛部位、区域推断病变器官 腹痛伴右肩背部痛：胆囊炎、胆石症、胰腺炎 腹痛伴腰背部痛：胰腺炎…… 腹痛伴肩顶部痛：溃疡病穿孔…… 腹痛伴腹股沟区、会阴痛区：输尿管结石 （放射痛常被剧烈腹痛所掩盖，问诊应注意提示） 急腹症的诊断—— （一）病史 腹痛性质（“定性”） 反映了腹腔内脏器病变的性质。对腹内病变性质（炎症、梗阻、穿孔、出血、缺血）诊断极其关键。 持续钝痛或隐痛：炎症、出血性病变刺激腹膜 阵发性绞痛：管腔梗阻、括约肌痉挛等 持续性腹痛阵发性加重：炎症与梗阻并存 急腹症的诊断—— （一）病史 腹痛程度：个体对疼痛的敏感程度及耐受程度不同而有差别，缺少客观的指标 相对较轻：炎症（阑尾炎、胰腺炎……） 程度较重、难以忍受：空腔脏器痉挛、梗阻；缺血；穿孔 急腹症的诊断—— （一）病史 消化道症状：除腹痛外需了解伴随的症状 恶心、呕吐、呕吐物 排便情况 发热、寒战高热 贫血、休克 黄疸 小便情况 急腹症的诊断—— （一）病史 既往史 月经史 个人史 （二）体格检查 体格检查是诊断急腹症的客观依据 全身情况 一般情况（T、P、R、BP ……） 第一印象极具价值：神志/体位+表情/皮肤 （黄染、淤斑、贫血…） 腹部检查 检查顺序：“视、听、叩、触” “肛、殖、量、穿”。 急腹症的诊断（二）体格检查——腹部检查 视诊：腹部呼吸运动/ 皮肤（手术疤痕、静脉怒张）/ 腹部外形（隆起、凹陷）/ 蠕动波 /肠型 / 腹股沟、外生殖器、会阴； 听诊：右下腹近脐部，1分钟/5分钟； 叩诊：叩痛最明显部位往往是病变部位； 触诊：是腹部最重要的检查方法。由非痛部位 痛处，由浅 深；腹膜刺激征、肌紧张 急腹症的诊断（二）体格检查——腹部检查 “肛、殖、量、穿”检查无需特殊器械，首诊 医生可以独立完成，对提高确诊率、减少误漏诊有很大帮助。 肛：直肠、子宫直肠陷窝 殖：阴道（宫体、宫颈、附件） 量：肝/脾/腹围 穿：腹腔穿刺/腹腔灌洗 急腹症的诊断—— （三）辅助检查 是诊断的重要依据。首诊医生不应过分依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。 三大常规的重要性 血生化、凝血功能 X线：胸腹平片（气腹、液气平、结石影） B超：急诊B超（腹内积液、结石；盆腔妇科疾病) CT：对实质脏器、血管病变极具诊断价值 MRI：胆管系统MRCP 内镜：消化道出血 腹腔穿刺、后穹隆穿刺：出血、化脓性病变 腹腔镜