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病毒性心肌炎 （Viral Myocarditis VMC） 同济医院儿科 Liuqingjun ???概 念 ?? 病毒感染心肌后对心肌产生直接损伤或通过自身免疫反应引起心肌细胞坏死,变性和间质炎症浸及纤维渗出的过程,也可引起心内膜,心包及其他脏器的病变. 病 原 引起人心肌炎病毒的分类 分类 病毒 RNA 肠道病毒 正粘病毒 副粘病毒 披膜病毒 弹性病毒 沙拉病毒?病毒 鼻 病 原 CoX A ,B,艾柯病毒,脊髓灰质炎ⅠⅡ 鼻病毒 流感病毒 腮腺病毒,麻疹副流感,合胞病毒 登革热,出血热,风疹病毒 狂犬病毒 淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒 病 原 DNA 腺病毒 疱疹病毒 未分类 痘类病毒 腺病毒 单疱.1,2 .,,CMV 天花.牛痘 肝炎病毒 诊 断 VMC是一多发病,常见病,轻重悬殊较大,爆发性心肌炎多学龄前或学龄儿。 均有上呼吸道感染史,精神萎靡,明显乏力,极度面色苍白,多汗,并在极短的时间里发生阿斯综合征,或和心源性休克心功能不全的症状和体征. 少数有腹痛,肌痛, 流感样综合征. 心肌梗塞 实验室检查 1)WBC,E,ESR,ACMA-Ab,ACA—Ab, CK-MB 2)心内膜活检DALLAS金标准. 包括:炎性细胞浸运, 2心肌细胞溶解,间质 3) PCR法检测病毒 4)免疫组化,其阳性标准是13个+淋巴细胞/mm3 cTn-I ,cTn-T 其敏感性超过心肌酶的测定. 临床诊断依据 (一) 心功能不全、心源性休克或心脑综合征。 　　 (二) 心脏扩大(X线、超声心动图检查具有表现之一)。 　　 (三) 心电图改变： 以R波为主的2个或2个以上主要导联(工、Ⅱ、aVF、V5)的ST-T改变持续4天以上伴动态变化， 窦房传导阻滞、房室传导阻滞，完全性右或左束支阻滞，成联律、多形、多源、成对或并行性早搏， 非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压(新生儿除外)及异常。 Q波。 　　 (四) CK-MB升高或心肌肌钙蛋白(cTnl或cTnT)阳性　　 (一) 确诊指标 自患儿心内膜、心肌、心包(活检、病理)或心包穿刺液检查，发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起。 　　　　 1．分离到病毒。 　　　　 2．用病毒核酸探针查到病毒核酸。 　　　　 3．特异性病毒抗体阳性。 　　 参考依据 1．自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上。 　　　　 2．病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性。 　　　　 3．用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸 确诊依据 (一) 具备临床诊断依据2项，可临床诊断为心肌炎。发病同时或发病前1～3周有病毒感染的证据支持诊断者。 　　 (二) 同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性心肌炎，具备病原学参考依据之一，可临床诊断为病毒性心肌炎。 　　 (三) 凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎。 　　 (四) 应除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害、甲状腺功能亢进症、原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症、先天性房室传导阻滞、心脏自主神经功能异常、β受体功能亢进及药物引起的心电图改变。 分　期 （一) 急性期：新发病，症状及检查阳性发现且多变，一般病程在半年以内。 　　 (二) 迁延期：临床症状反复出现，客观检查指标迁延不愈，病程多在半年以上。 　　 (三) 慢性期：进行性心脏明显增大，反复心力衰竭或心律失常，病情时轻时重，病程在1年以上。 争辩的2个问题: 心电图 强调有异常。 1 心肌酶: CK-MB<16u/L属于阴性,不用计算占酶的%, CK-MB参考范围在总的CK的4-25%,至多不能>30%,如果>25%,要考虑心外的因素,表明有异常同功酶的存在. 2 频发室性早搏 观察全过程，运动试验，诊断从严，治疗从宽。 3 房室传导阻滞 P-RI 随年龄，体位，心率变化，多在房室结水平，易受迷走神经张力影响，全面分析，长期随访，或做运动实验。 4 ST-T改变 有很多是非特异性,应严密观察3-6月,不轻易下诊断.