第10篇 女性尿道括约肌控尿机制及压力性尿失禁发病机理 杜广辉.pdf

女性尿道括约肌控尿机制和压力性尿失禁发病机理的研究进展 杜广辉 华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科 武汉 30030 女性尿道括约肌控尿机制和压力性尿失禁发病机理的研究经历了长期和曲折的过程，目 前认为主要与尿道括约肌本身解剖结构和功能缺陷以及尿道周围支撑结构缺陷有关。 女性尿道为一条长4cm 的管状结构，直径6mm 。它开始于膀胱的内口，在耻骨联合后 向前下方行走，包埋在阴道前壁，最后开口于尿道外口。女性尿道的典型组织学结构包括： 外层环行的横纹肌、其下方有一薄层的环行平滑肌、然后是厚的纵行平滑肌层、再是厚的固 有膜层。固有膜可分为粘膜下和粘膜层。一般认为，尿道壁内的横纹肌、平滑肌和尿道粘膜 在控尿中的作用各占三分之一【1】。此外，膀胱颈和盆底结构也认为对控制尿液有一定程度 的关系【2 ，3 】。 女性尿道的横纹肌括约肌覆盖尿道全长的80%，形成尿道的最外层【4 】。肌纤维在后 壁并不形成完整的环，横纹肌两端的间隙由三角形的底版桥接而连为一体。这个三角形底板 的作用就象是肌腱的作用【5 】。象其他横纹肌一样，如果这个肌腱被切断，横纹肌括约肌便 不能正常发挥作用。Papa 和 Ulmsten 清楚地证实了这个肌腱的重要性。他们发现，打开尿 道下方的阴道壁瓣会出现严重的漏尿，而收紧该瓣则尿液重新得到控制【6 】。在涉及尿道后 壁的手术中应注意保护该肌腱结构，如果该肌腱的完整性因手术而破坏，应当进行适当的修 复。 女性尿道横纹肌可分为两部分：上部仅环绕尿道，而下部环绕尿道和阴道。因此，该肌 肉也称为尿生殖括约肌。单个的肌纤维很细小，包埋在结缔组织中，并与平滑肌混杂，使得 肉眼解剖该肌肉很困难。尿生殖括约肌从膀胱底延伸向下，穿过盆底的尿生殖隔裂隙，在会 阴部扩展环绕阴道。另有部分纤维与耻骨坐骨支相连，形成压尿道肌【7 】。 尿道横纹肌括约肌的功能通过研究横纹肌纤维成份的特性而得以阐明。横纹肌纤维可分 为慢收缩型纤维和快收缩型纤维。快收缩纤维又进一步分为3 个亚型。慢收缩纤维具有抗疲 劳的特性，相反地，快收缩纤维则较易疲劳。尿道壁内的横纹肌慢反应纤维的主要作用是产 生持续的张力，使膀胱储尿期尿道有持续的闭合压力（即静态尿道压），而快反应纤维则在 腹压增高时快速收缩，产生短暂的尿道高压（应力期尿道压），紧急关闭尿道防止漏尿。 尿道括约肌系统的第二种肌性成分是平滑肌括约肌。尿道平滑肌分为两层，紧贴横纹肌 内面为薄的环行平滑肌纤维，内层则很厚，为纵行平滑肌纤维束。 有关尿道平滑肌的机械特性的文章很少，对兔尿道纵行平滑肌和环行平滑肌肌力-收缩 速度的相关性研究的结果发现，纵行平滑肌的缩短速度3 倍于环行平滑肌，由此推测环行平 滑肌主要在膀胱充盈期产生持续的静态尿道张力，而纵行平滑肌收缩产生的生理功能尚无肯 定结论，可能有助于在腹压增高时关闭尿道腔，防止漏尿，也可能与排尿时膀胱颈的开放有 关。 尿道的神经支配极其复杂，同时受躯体神经和内脏神经的支配。横纹肌括约肌有来自 S2-4，经阴部神经的躯体神经分布，也有来自盆腔神经丛的自主神经。尿道平滑肌的神经分 布远比膀胱逼尿肌复杂，猪膀胱颈、中段和远段尿道存在壁内神经节，大约由2~30 个神经 元组成。人类尿道也发现有类似神经节，这些神经节含有一氧化氮合成酶、血氧化酶活性。 组织学研究显示，尿道内存在乙酰胆碱合成酶染色阳性的胆碱能神经纤维，以及含骆氨酸羟 化酶的肾上腺能神经纤维。乙酰胆碱和去甲肾上腺素均参与尿道收缩的调节。对来自尿道壁 内的刺激乙酰胆碱和去甲肾上腺素似乎均起着兴奋性调节作用，很可能以去甲肾上腺素能神 经的作用为主。 除了横纹肌和平滑肌外，粘膜的封闭作用是尿道关闭机制的另一个组成部分【3 】。尿道 粘膜外侧环绕了一层依赖于雌激素的海绵状血管组织。外周括约肌对该层组织的轻微的压迫 即可产生明显的闭合尿道作用。雌激素可增加该层组织内血管内皮细胞的分裂和成熟【2 ，8】。 膀胱颈和尿道近段解剖结构是下尿路中最复杂的一部分。膀胱颈和近段尿道在排尿控制 中究竟有何作用一直是激烈争论的焦点。通过连续切片和计算机三维重建图象， Yucel 和 Baskin 发现，膀胱几乎是完全位于膀胱颈和近段尿道之上【9 】。膀胱颈并不是刚好水平地 位于近段尿道上方，而是在冠状位上向前倾斜。膀胱体和膀胱颈的这种倾斜位被认为是女性 实现控尿的重要因素，尿道和膀胱之间倾斜角度的改