围术期心肌梗死防范策略精选.ppt

稳定/不稳定斑块 斑块破裂的促发因素 使血管内压力增高的因素都可导致斑块破裂。 如高血压以及交感神经兴奋性增加引起血压升高、心率增快等。 尼古丁可升高血液中儿茶酚胺水平，因此戒烟可降低斑块破裂的危险性。 β受体阻滞剂可显著降低ACS的发生率，从另一个角度说明交感神经兴奋、儿茶酚胺水平增加与斑块的破裂密切相关。 1.术前评估是否充分？ 第一例患者由于病史采集中没有心脏病史，隐匿性心脏病，有所忽略。ECG:窦缓，心彩超：左房增大、左室肥厚、左室舒张功能降低、EF60%、认为是老年患者心脏改变，没有高度重视。 第二例患者,09、10年皆有心绞痛症状再发，并且两次冠脉造影也显示出病情进展，属高危患者。食道裂孔及腹股沟疝都不是威胁生命的手术，但需重新评估患者心功。此例手术医生与麻醉和心脏科沟通较晚，术前没请麻醉、心脏科会诊和评估。 1.术前评估是否充分？ 第三例患者，20余年高血压史，脑梗史，卵巢囊肿坏死全身感染，术前ECG：S-T段轻度异常。急诊手术，没有做评估。 总结：对心血管高危疾患的手术患者，保持高度警惕，应充分评估各项指标，尤其重视ECG，心彩超，高血压、脑梗史，抗凝治疗史，血纤溶指标评估。怀疑高危心梗者，应作心脏标志物POCT检测。 认识和重视ACS疾病，是最重要的评估和准备。 2. 导致心梗的诱因有那些？ 手术前紧张：应激反应增强，高血压导致心肌耗氧增加，如第三例. 拔管后的应激反应：术后两小时应激反应最强烈，处于高凝状态， 67%围术期心梗、心肌缺血事件，发生于术后2h内的麻醉苏醒过程中，应严密监测心电图变化。有报道指出，在PMI之前，患者几乎全部发生过手术后持续的（＞100分钟）ST段压低型心肌缺血。第二例患者拔管后高血压提示应激反应增加。 术后疼痛刺激：疝手术未使用镇痛治疗，实际上腹腔内创面仍然疼痛，加大应激反应（泵？药？）。 2. 导致心梗的诱因有那些？ 气腹: (1) 气腹引起的腹内压增高，迫使腹腔脏器和下腔静脉的血液流出腹腔，回心血量增加。同时，使动脉压增高，外周阻力增加，心脏射血阻力加大，后负荷增加,心肌做功增加。此外，腹膜的扩展膈肌的升高也压迫心脏，影响其正常工作。 (2) CO2气腹引起的PCO2升高对心血管系统产生影响。轻度的高碳酸血症可使心肌收缩力增强，心率加快，从而使心排出量增加，一般不会引起明显的心脏功能改变，如PCO2＞50 mmHg时，一方面可直接抑制心肌收缩及扩张小动脉，另一方面可兴奋交感神经，外周血管收缩，心脏后负荷加重，心排出量。 手术时间过长：气腹下长达4h. 头低脚高位长：双侧疝手术时，长时间此体位导致回心血流增加，增加心脏做功。 2. 导致心梗的诱因有那些？ 3.处置过程中能否做得更好？ 术前停用AP和氯吡格雷，仅用抗凝代替抗血小板 入室后没有立即镇静让患者深睡？（入室后血压160/85） 手术中全程泵入硝酸甘油是否有益？能平稳控制血压,减轻心脏前负荷？预防性使用硝酸甘油仍有争议。防止低血压加重心肌缺血。2009AHA/ACC围术期应用硝甘指南： 处置过程中能否做得更好？ 麻醉维持中心率 始终控制在60-70？ Beta blockers? 对于术前已长期服用 者不必停用；对未服用 高危患者应静脉缓慢 “滴定”给药。 充分评估危险/获益比例。 轻症不必常规给药。 处置过程中能否做得更好？ 拔管后给予负荷量的镇痛药？（曲马多100mg不够？) 回病房后的密切监测和处置？ 重视并实际执行的重要大于理论认识！ 4.冠心病/支架置入患者非心脏手术的 考虑因素和处置 2007美国心脏病学会（ACC）和美国心脏病协会（AHA） 《非心脏手术围手术期心血管评估及治疗指南》 ----ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery). Anesth Analg. 2008，106(3):685-712. 是否需手术前冠脉血管重建? 以下病人应在非心脏手术前接受