培训课件--恶性肿瘤相关静脉血栓栓塞性疾病.ppt

可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克） 评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则） 低度或中度可能 高度可能 D－二聚体 增强MDCT 阴性 阳性 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 增强MDCT 不治疗 治疗 或进一步寻找其他原因 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 治疗 诊断策略2 可疑非高危急性肺栓塞诊断流程 肺栓塞 PE 治疗 PE治疗 一般处理 呼吸循环支持治疗 容栓治疗 抗凝治疗 肺动脉血栓摘除术 经静脉导管破碎和抽吸血栓 静脉滤器 仅用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败的高危PE患者 PE治疗：一般处理 重症监护，检测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化 防止栓子再次脱落，绝对卧床，保持大便通畅，避免用力 适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状 胸痛者予以止痛 呼吸支持 经鼻导管或面罩吸氧 严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气 注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重右心衰 避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部大出血 PE治疗：呼吸循环支持治疗 循环支持 右心功能不全，心排血量降低 血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺 IIa-B） 血压下降者，可使用其他血管加压药物，如间羟胺或肾上腺素 （1C ； 扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量，不建议使用，液体负荷量控制在500ml内。（IIIB PE治疗：呼吸循环支持治疗 PE治疗：溶栓治疗 2008年溶栓建议 心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。 1A 高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。 IIb-C 导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。 对非高危 中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。 IIb-B 对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。 低危患者不推荐溶栓治疗。 IIIB 溶栓指针 肺栓塞发生14天以内并有以下一项者 栓塞面积超过2个肺叶血管者 休克或低血压（收缩压 90mmHg或血压下降≥40mmHg且持续15分钟以上）者 右心功能不全 急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证 绝对禁忌证 任何时间出血性或不明原因的脑卒中 6个月内缺血性脑卒中 中枢神经系统损伤或肿瘤 3周内大创伤、外科手术、头部损伤 近一月内胃肠道出血 已知的活动性出血 相对禁忌证 6个月内短暂性脑缺血发作 口服抗凝药 妊娠或分娩1周内 不能压迫的血管穿刺 创伤性心肺复苏 难治性高血压 收缩压 180 mmHg 晚期肝病 感染性心内膜炎 活动性消化性溃疡 ?溶栓药物及溶栓方案 链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30分钟，继以10万IU/h 维持12-24小时 快速给药：150万IU静点2小时 尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继以4400IU/Kg/h维 持12-24小时 快速给药：300万IU静点2小时 rt-PA?： 100mg静点2小时 或0.6mg/Kg静点15分钟（最大剂量50mg） 经导管肺动脉内局部注入rtPA未显示比静脉溶栓有任何优势。因此这种给药方式应尽量避免，因其可增加穿刺部位出血风险 栓治疗有效的主要指标 （1）症状减轻，特别是呼吸困难好转； 2 呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽； 3 动脉血气分析，Pa02上升，PaC02回升，pH下降，合并代谢性酸中毒者pH回升； 4 心电图示急性右心室扩张的表现减轻，如电轴左移，不完全性或完全性右束支传导阻滞，或l至3波挫折，粗顿消失；胸前导联波倒置多加深，也可直立或不变； 5 胸部线平片显示，肺血管纹理减少或稀疏区血流变多，肺血分布不匀改善； 6 超声心动图表现：室间隔左移减轻；右心房室内径变小；右心室运动机能改善；测定的肺动脉压下降；三尖瓣反流减轻。 最明确的溶栓疗效评价指标是核素肺灌注显像、螺旋电子束及肺动脉造影。 溶栓治疗监护 实验室监测：每2-4小时测定一次凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血激酶时间（APTT），低于正常值2倍，开始抗凝治疗 初始抗凝治疗 目的是减少死亡及再发栓塞事件。 长期抗凝治疗 目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。 禁忌证：活动性出血、凝血功能障碍、血小板减少、未经控制的严重高血压 PE治疗：抗凝治疗 怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。 1C 高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。（1A） 中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。（1A） PE抗凝治疗 常用的抗凝药物 常用的抗凝药物 非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素 口服抗凝药：华法林 注：阿司匹林和氯比格雷不推荐应用于治疗静脉血栓。 普通肝素抗凝治疗 普通肝素应用指征 肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮