3.围术期心律失常的诊断和治疗.pptVIP

围术期心律失常的评价及处理 陕西省人民医院心内一科 王军奎 常见的围术期心律失常 快速性心律失常 窦性心动过速 房性心动过速 心房颤动、心房扑动 室性心动过速 心室颤动 各种性质的早搏 缓慢性心律失常 窦性心动过缓 房室传导阻滞 束支传导阻滞 快速性心律失常 无特殊处理 寻找原因 必要时?-阻滞剂 房性心动过速 心房率250-350次/分 节律规则，呈F波 2:1或其他比例房室传导 心房扑动的治疗 若术前已经长期存在： ?受体阻滞剂或钙拮抗剂控制室率为主，心功能正常，一般不影响手术 手术中或术后出现，常需复律 房扑伴快速心室率、血流动力不稳定。同步直流电转复（50-100J） 药物转复：普罗帕酮、乙胺碘呋酮静推 心房颤动 术前、术中、术后均常见 基线为大小、形体不一，节律不规则的“f ”波 冲动经AV结的传导是随机的?不规则的心室率 心房颤动患者的术前评价 是否合并严重的器质性心脏病 心功能如何 是否合并心脏血栓等 心室率控制如何：过快或过慢 是否长期应用抗凝药 心房颤动的处理 最常见的为原有房颤术中或术后心率明显加快：以控制室率为主，可以静脉应用洋地黄制剂、倍他受体阻断剂、异搏定等，血流动力学不稳定，同步直流电复律 若术中或术后出现，可首先考虑复律 药物复律：普罗帕酮、乙胺碘呋酮、氟卡胺、伊布利特等静推 血流动力学不稳定，同步直流电复律，100焦 室性心动过速 多于术中或术后出现，情况紧急，需立即处理 药物治疗：乙胺碘呋酮、普罗帕酮、利多卡因 电复律：若合并血流动力学障碍，立即同步直流电复律，100-150焦耳 室性心动过速 需注意电解质、QT间期等 电交感风暴，需考虑用倍他受体阻断剂 心室颤动 细颤：电活动振幅低 心室颤动的治疗 尽快进行电除颤 恢复有效节律前进行心肺复苏 各种性质的早搏 常见 多存术前、术中、术后非常在认识误区 大部分不需要特殊处理，对手术影响不大，仅需观察 对室性早搏重在评估，治疗不够或过度 术前评价 病因诊断 心脏结构的改变 心功能情况 心电图特点（普通心电图、动态心电图） 病因诊断 心脏结构的改变 心脏扩大是室性心律失常预后的独立危险因素之一 心脏超声或X线检查可明确提示 有预见性地向家属讲明病情 心功能情况 心功能愈差，则其心律失常恶化的可能性愈大，恶性程度越高 EF小于40%可作为恶性室性心律失常一个独立的预测因素 心电图特点 室性心律失常本身的一些特点： 1 室早的频率 2 QRS波时限，是否大于160毫秒 3 QRS波形态是否一致，是否呈多源性 4 R on T现象等 长Q-T间期 Brugada综合征 T波电交替 J点异常 多形性室性早搏 PVC的配对间期不固定、形态不一致 R-on-T现象 PVC落在T波下降支引发室颤 缓慢性心律失常 围手术期多见 需要仔细评判 严格掌握临时起搏器的适应症 窦性心动过缓 常见，有过分关注的倾向 动态心电图评价，应注意最慢心率；是否有严重的心动过缓，如40次以下；间歇性的停跳等 阿托品实验仅作为参考，不应作为临时起搏的主要依据 窦性心动过缓的处理 大部分仅需观察 首选药物：阿托品静脉注射 需要时防止临时起搏器 房室传导阻滞 根据阻滞程度 部分阻滞： I度AVB II度AVB：I型、II型 完全阻滞/III度AVB I度AVB 无需特殊治疗 应注意其发展为II度/III度AVB的可能 II度房室传导阻滞 部分冲动传导，部分冲动被阻滞 II度AVB的分型 II度I型AVB II度II型AVB II度 I型AVB的治疗 常由于副交感神经张力增加，或药物作用（如洋地黄） 通常为一过性，预后良好 通常无需特殊治疗，但应监护是否发展为III度AVB 心室率过慢可给予阿托品 阿托品无效或禁忌时可用临时起搏器 II度 II型AVB的治疗 与传导通路的器质性病变有关 常发展为III度AVB，预后差 诊断II度II型AVB后应放置永久性起搏器 临床上病人的情况常需要先置入临时起搏器 III度房室传导阻滞 房室间传导完全阻断 阿托品、异丙肾上腺素 临时起搏器， 永久起搏器 束支传导阻滞 完全性右束支传导阻滞 完全性左束支传导阻滞 左前分支传导阻滞 左后分支传导阻滞 围手术期常用抗心律失常药物 要选用作用快的静脉制剂 常用的药物有：乙胺碘呋酮、利多卡因、普罗帕酮、倍他乐克等，而其他药物临床已很少应用 静脉乙胺碘呋酮的用法 负荷量：5mg/kg，30分钟左右 维持量：800—1200mg/24小时 利多卡因的用法 负荷剂量（必须给，否则无效）：不超过5mg/kg(30分钟左右)，分次给，每次100mg左右，注意速度不能太慢（与其他抗心律失常药物的区别） 维持剂量：1-3mg/kg/小时，或正常成人1-3 mg/分钟 在维