EAPC阿片类药物癌痛治疗指南解读.pdf

1 / 21 解读EAPC 阿片类药物癌痛治疗指南 北京军区总医院 李小梅 2 / 21 如果说《美国国立综合癌症网络（NCCN）成人 癌痛指南》是一道丰盛的美式正餐，那么本文介绍 的欧洲姑息治疗学会（EAPC）近期组织专家撰写的 《阿片类药物癌痛治疗指南》（更新版，Lancet Oncol 2012,13:e58）则是一份简约而又不失营养 的欧式快餐 —务实而又精当。当然，我们的目标 是尽早做出满足我国医患需求的“中式美味”，这 要求“厨师”不仅兼具基础知识和临床经验，还要 充分尊重并耐心倾听一线实践者们的建议和意见， 就像EAPC 的同行们在起草和更新这一指南时一直 秉承的那样。癌痛是一个复杂的慢性过程，尽管 WHO 三阶梯癌痛治疗指南已推广多年，但后续开展 的临床研究很少，循证医学证据之“匮乏”程度， 令编撰指南的专家们“非常吃惊”。所以，EAPC 新 指南再三强调对癌症疼痛应继续深入研究、特别是 高级别的临床研究以提供更丰富的循证医学证据。 该指南强调的另一重点是癌症止痛的个体化原则， 尤其强调为患者选择镇痛药物时的针对性、简便性 3 / 21 和延续性，体现了指南撰写者贯彻始终的人文理念。 本文在翻译该指南中列出的每项“推荐建议”的同 时，都结合我国癌痛治疗的临床实际进行了解读， 希望能为工作繁忙的同道们提供一些阅读的便利 和沟通探讨的话题，更希望大家在深度阅读时能对 我们的解读作出评论。 （刘端祺） 第二阶梯阿片类药物应用推荐 对于轻至中度癌痛患者以及规律口服对乙酰 氨基酚或其他非甾体（非类固醇）类抗炎药（NSAID） 但疼痛仍控制不佳的患者，若联合WHO 第二阶梯药 物（如可待因或曲马多），可在不增加副作用的基 础上提高镇痛效果。此外，低剂量WHO 第三阶梯药 物（如吗啡或羟考酮）也可作为第二阶梯的替代药 物。对于轻至中度癌痛患者，目前的数据支持首选 第二阶梯药物作为初始治疗，但推荐级别较弱。 解读 本指南对使用第二阶梯药物的推荐意 见有以下特点：①明确指出轻度癌痛可用第二阶梯 药物（弱阿片类药物）止痛；②所列第二阶梯药物 4 / 21 种类较丰富，不仅有中国医师熟知的可待因、曲马 多、羟考酮，也有我们不太常用的氢可酮和氢吗啡 酮；③因循证医学证据不足，正文及附表（表 1） 中均未提及中国医师熟知的芬太尼，有待同道们在 今后的临床实践中能提供级别较高的有关芬太尼 用于第二阶梯止痛的循证医学证据；④首次明确提 出，中度疼痛可直接采用低剂量吗啡进行初始治疗， 把吗啡做为第二阶梯可选择药物，认为“镇痛效果 与第二阶梯药物至少等效” 。当然，目前对第二 阶梯药物的临床研究数据还不够充分，上述所有推 荐的级别均较弱，因此远非结论性意见。 5 / 21 第三阶梯阿片类药物应用推荐 现有数据显示，口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮 的镇痛效果无明显差异，均可推荐作为首选第三阶 梯阿片药物用于中重度癌痛的治疗，但推荐级别较 弱。 解读 多年来，吗啡一直是第三阶梯药物中的 唯一首选药物，此版指南基于现有证据，认为羟考 6 / 21 酮、氢吗啡酮和吗啡的疗效无明显差异，所以把这 三种药物共同列为第三阶梯的首选。但由于其证据 级别较低，因此推荐的强度也不高，建议中国医师 选择时要考虑药物的可获得性和对药物的熟悉程 度。