深静脉置管详解.ppt

操作方法 确定腹股沟韧带 触及股动脉后，在腹股沟韧带下方1-2cm、股动脉内侧 旁开0.5-1cm进针，与皮肤夹角30-45°，针尖指向脐 流程同上 要点与体会 术前评估与准备：病人情况；物品。 适合自己的定位：最熟悉的？成功率高的？ 并发症少的？ 要点与体会 进针慢而匀速。 动作切换时保持手稳。 保证导丝、导管的顺畅进入。 判断动静脉，减少或早发现并发症。 * 颈内静脉: 起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖 上段位于SCM内侧，颈内动脉后方 中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧 下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间 隙内，颈总动脉前外方 在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉 中心静脉置管术 什么是中心静脉 右心房连接的上下腔静脉 我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、外周（PICC） 适应征 输液 大量液体输注尤其是扩容，外周输液困难。 各种介入治疗置管需要。 对外周静脉明显刺激性液体，如静脉营养，化疗。 血流动力学监测 中心静脉压力（CVP）肺毛细血管楔压（PCWP） 禁忌症 绝对禁忌症 穿刺部位的感染 置管静脉的血栓形成 相对禁忌症 凝血机制缺陷障碍患者，比如肝衰、血友病等等 准备工作 谈话签字 患者的血小板计数、凝血功能、感染指标 选择合适的穿刺点 体位 锁骨下静脉穿刺需要垫肩 颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位 股静脉需要平卧 如何选择穿刺部位 并发症 不同穿刺部位 颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉 气胸（%） <0.1-0.2 1.5-3.1 NA 血胸（%） NA 0.4-0.6 NA 感染（‰） 8.6 4 15.3 血栓形成（‰） 1.2-3 0-13 8-34 误穿动脉（%） 3 0.5 6.25 异位风险 低风险 （穿过右心房，至下腔静脉） 高风险 （上行至颈内静脉，甚至穿至对侧锁骨下静脉） 极低风险 （腰静脉丛） 所需材料 中心静脉穿刺套装 缝合包 无菌手套、口罩、帽子 安尔碘、利多卡因、肝素钠、生理盐水 10ml注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料 颈内静脉穿刺置管术 右侧颈内静脉优于左侧 右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 右侧胸膜顶低于左侧 右侧无胸导管 定位 胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点 约在环状软骨水平，颈动脉外侧 针干与皮肤呈30°角，直指同侧乳头 体位 去枕平卧，头转向对侧 肩背部垫一薄枕，取头低位10°-15° 穿刺步骤 消毒、铺巾 以2%利多卡因沿穿刺路径麻醉，并试穿 试穿顺利后，换穿刺针，沿原路径进针，保持负压 进入静脉，回血通畅，呈暗红色，感受压力不高 置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适 拔出注射器，注意导丝不要一并拔出，沿导丝进扩皮器，旋转前进 沿导丝置导管，注意，必须使导丝能伸出导管尾端 拔出导丝，回抽血顺利后，肝素盐水封管，缝合固定 置管深度 男13-15cm，女12-14cm，小儿5-8cm 过深可导致心律失常 注意事项（一） 头低位有助于充盈颈静脉 头左转45°，过度拉伸会压迫静脉腔，造成回血不顺或进导丝困难 注意局部解剖标志，尤其穿刺不到时需重新定位 操作台要放在右手边，以取物顺手为度 局麻时试穿定位，保持负压、回抽血要通畅，记住位置、方向、深度换长针时环节要流畅 进针深度：一般1.5~3cm，肥胖者2~4cm，进针角度：30-45° 注意事项（二） 为避免凝血，应注意：一次试穿时间不宜过久针筒中的血要及时排出 长针回抽血顺畅后，要换左手捏住针筒，手要稳固 下导丝的技巧要熟练，过程中避免导丝刮碰身体 扩皮要充分、轻柔，但不要扩皮太深 避免空气进入 并发症——误穿动脉 原因主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构吡邻关系不清 应立即拔针，指压至少10min，否则可发生血肿 若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，可形成血胸 并发症——气胸 原因： 操作技术不熟练； 病人不配合，烦燥不安 胸廓畸形，胸膜有粘连 表现： 一般发生局限气胸，病人可无症状，自行闭合 呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸透确诊 处理：胸膜腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗 锁骨下静脉穿刺置管术 特点 与经颈内静脉置管相比，成功率较低 并发症的发生率较高，特别是气胸 特别适用于颈动脉手术 由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。 穿刺方法 体位：上肢垂于体侧并略外展，头低位15° 肩后垫小枕，使锁肋间隙张开，头转向对侧 穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm 皮肤消毒：按胸部手术要求消毒皮