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病理生理学病例讨论 病例 性别：女 年龄：35岁 现病史： 第一次入院：5年前因着凉引起感冒、咽痛，出现眼睑、面部和下肢水肿，两侧腰部酸痛，尿量减少，尿中有蛋白、红细胞、白细胞及颗粒管型，经两月治疗，基本恢复正常。 第二次入院：约半年前，再次发生少尿，颜面和下肢水肿，并有恶心、呕吐和血压升高，经住院治疗后情况有所好转，病情稳定后出院，但血压持续升高，需经常服用减压药，偶尔出现腰痛、尿中有蛋白、红细胞和管型。 第三次入院：近半月来，全身水肿加重，伴气急 入院查体：慢性病容，全身水肿，体温37.8℃，脉搏92次/min,呼吸24次/min,血压20/13.3kPa（150/100mmHg正常124/78mmHg）。心浊音界稍向左扩大，肝肋缘下1cm。 实验室检查：24小时尿量450ml，比重1.010-1.012,蛋白（++）。 血液检查：红细胞2.54x1012/L（正常3.5~5.0x1012/L）血红蛋白74gL（正常110~140g/L）血小板100x109/L（正常100~300x109/L）血浆蛋白50g/L白蛋白28g/L（正常40~48g/L)球蛋白22g/L（正常15~30g/L)A/G正常1.5~2.5.血钾3.5mmol/L（正常3.5~5.5）血钠130mmol/L（正常130~150）NPN71.4mmol/L（正常14.3~25）,肌酐12.4mg/dL（正常0.6~1.5），CO2 -CP11.22mmol/L(正常22~27） 诊断 5年前，诊断为急性肾小球肾炎 依据：（1）患者腰部疼痛（肾区疼痛），并表现为急性肾炎综合症（水肿少尿血尿蛋白尿）肾性水肿的首发部位就是眼睑 （2）上述症状感冒咽痛引起的，细菌感染（90%为A组乙型溶血性链球菌）引起超敏反应造成肾小球损害。 （3）还要注意的是，又没有可能是因感冒而服用药物引起的药物中毒性肾小球肾炎。 半年前，为未愈的急性肾小球肾炎转为慢性肾小球肾炎。 依据：（1）5年前只是基本恢复正常，并未痊愈，可推测患者血尿、蛋白尿依然存在，只是较轻。 （2）病情随时间进展，少尿再次发生，水钠潴留，造成水肿和血压升高。 （3）患者伴有恶心呕吐，而大多数CRF晚期病人都有此症状。可断定此时病人已进展到慢性肾衰阶段。 经治疗，病情有所好转，但血压持续升高，为顽固性肾性高血压，需经常服用降压药。并常肾区疼痛，血尿、蛋白尿、管型尿。可推测，病情一直在缓慢恶化中。 近半月来，诊断为慢性肾衰。 依据：（1）实验室检查，严重贫血、氮质血症，肝大，肝功障碍（白蛋白显著降低） （2）常规治疗不见好转，说明已经非常严重，必须肾移植或透析。 最后几天，血压极度升高、血中非蛋白氮为正常7~ 9倍，并出现尿毒症性脑病、呼吸系统症状、消化道症状严重，出现心包摩擦音。 呼吸心跳骤停，死亡。 死于尿毒症。 鉴别诊断 5年前确诊为急性肾小球肾炎 鉴别诊断依据 （1）慢性肾小球肾炎急性发作 慢性肾小球肾炎常在呼吸道感染后2-4天急性发作，其临床表现及尿常规变化与急性肾小球肾炎相似，但本病例未提到患者有既往病史，所以排除。 （2）热性蛋白尿 在急性感染发热期间，病人可出现蛋白尿、管型尿或镜下血尿，无水肿及高血压，热退后尿常规迅速恢复正常。此患者出现水肿，并持续时间长（2个月），并没提到发热，排除。 （3）急性风湿病 急性风湿病以肾脏病变为突出表现者称为风湿性肾炎，但肉眼血尿极少见，常有镜下血尿，尿蛋白少量至中量，往往同时具有急性风湿热的其他表现。此患者未提有风湿病，也无急性风湿热表现，排除。 （4）过敏性紫癜肾炎或 SLE性肾炎 过敏性紫癜或SLE性肾炎均可出现急性肾炎综合征，但这二者多有明显皮肤、关节改变。SLE往往伴有发热。此病例未提过敏性紫癜及SLE病史，也未提及发热，排除。 （5）IgA肾病 IgA肾病发病前也通常有上呼吸道感染 潜伏期长，自愈倾向呈慢性过程；急性肾小球肾炎潜伏期短，病情反复，表现为急性肾炎综合征。 治疗 5年前 （1）患者应卧床休息，2~3周。治疗后对遗留的轻度蛋白尿血尿加强随访。逐渐增加活动量，三个月内避免剧烈体力劳动。 （2）为防止水肿进一步加重，要严格控制水、盐。若有血氮升高者，控制蛋白摄入量、 （3）抗感染 对咽部感染应给予青霉素或其他药物7~10天、 （4）使用利尿剂 （5）患者可能有血压升高症状，可使用降压药 半年前 1.使用抗感染药物 2.降压药，如缬沙坦等适用肾脏损害所致继发性高血压。避免使用血管收缩药。 3.饮食低盐低磷低钾高糖高能量低蛋白 4.药物增