第二章 问诊课件.pptVIP

第二章问诊;问诊（inquiry）是医护人员通过对患者或知情者进行有目的、有计划的系统询问，从而获取健康资料的过程，是护士对被评估者作出护理诊断的第一步。

1．问诊是建立良好护患关系的时机

2．问诊所获得的资料是护理诊断的重要依据

3．问诊为身体评估和辅助检查提供线索

4．问诊是了解病情的主要方法;讨论;问诊是采集健康史最重要的手段。

1、问诊方式：

正式问诊：指预先通知被评估者，进行有目的、有层次、有顺序的交谈。

谈话对象：病人、家属或病史知情者。

谈话阶段：准备阶段、交谈阶段、结束阶段。

非正式问诊：评估者在护理工作中和病人随意交谈，谈话内容不受限制，让病人自由表达，可了解病人多种信息，从中选择有价值的资料记录。;视频1;视频2;（1）准备阶段

确定问诊目的：知道病人一般资料，参阅相关资料，知道该病新进展；安排好交谈环境，注重让对方舒适；安排好交谈时间、空间（个人位置空间、精神空间）。

（2）问诊的开始阶段

会谈开始前，应先向对方作自我介绍。;（3）问诊的展开阶段

提出问题（开放式和闭合式）、回应或复述。

为确保资料的准确性，对含糊不清、存有疑问的内容要进行核实，其核实方法：澄清、复述、反问、质疑、解析。

（4）结束问诊阶段

为下次问诊留下好印象。;3.问诊方法与技巧;（2）采取适当的提问方式

1）开放式提问如“您哪儿不舒服？”特点是提问没有可供选择的答案，使患者陈述的病史更客观、更全面。缺点是患者可能抓不住重点，离题太远将占用较多时间。

2）闭合式提问如“您腹痛几天了？”特点是用简单的一两个词就能回答，获得的信息更有针对性。缺点是不利于患者充分表达自我感受，使获得的资料不够准确和全面。;问诊;（3）语言通俗，尽量避免用医学术语问诊使用的语言应通俗易懂，最好不用医学术语，如“端坐呼吸、里急后重”等，以免造成误解或交谈中断。

（4）防止诱导性提问诱导性提问（暗示性提问）是在措辞上已暗示了期望的答案，使患者易于默认或附和护士的诱问，如“您的大便是黑色的，对吧？”患者很可能???和说“对，是黑色”。正确的问话是“您的大便是什么颜色？”;（5）每一部分结束时进行归纳小结

（6）注意仪表、礼节和举止交谈时与患者保持合适的距离，采取前倾姿势，以表示正在倾听。注意语音、语调、面部表情和不偏不倚的言语，恰当地运用一些赞扬与鼓励的言语。还可适当使用点头、抚摸等动作配合，但应注意文化、性别差异。;（7）及时核实可疑情况患者诉说不清或前后矛盾时，护士应对该情况进行核实，以保证评估资料真实可靠。核实的方法主要包括澄清、复述、反问、质疑、解析等。;核实方法;③反问：以询问的口气重复患者所说的话，但不加入自己的观点，并鼓励患者提供更多的信息，如患者说：“我昨天夜里没有睡好”，护士可以说：“你说你昨天夜里没有睡好？”；;④质疑：用于患者所陈述的情况与护士所见不一致，或患者前后所说的情况不一致时，如“你告诉我你的头很痛，你却一直在微笑，能告诉我这是为什么吗？”；;⑤解析：对患者所提供的信息进行分析和推论，并与其交流，如“你的父母同时死于车祸，你一定觉得非常伤心”，患者可以对你的解析加以确认、否认或提供另外的解释等，如：“我是很伤心，但我从小就与祖父母生活在一起，所以我的感受没有你想像的那么严重”。;（8）具有高度的同情心和强烈的责任感

（9）对危重患者不能按常规状态进行危重患者，在扼要询问、重点评估后立即抢救。;注意事项;4.问诊内容

（1）一般资料(generaldata)

;（2）主诉（chiefcomplaint);用被评估者的语言，而不是诊断用语

“心脏病2年”“心悸、气短2年”

主诉按发生的先后顺序排列

“咽痛3天，发热1天”

目前无临床症状，诊断资料和入院目的明确

“发现胆囊结石2月，入院接受手术治疗”;（3）现病史;（4）既往史(pasthistory);戈登功能性健康型态

1）健康感知-健康管理型态

2）营养-代谢型态

3）排泄型态

4）活动-运动型态

5）睡眠-休息型态

6）认知-感知型态;;身体、心理、社会

1）身体

一般健康状况

口腔

呼吸与循环系统

消化系统

;1）身体

泌尿系统

造血系统

代谢及内分泌系统

肌肉骨骼系统

神经系统;2）心理

感知能力

认知能力

情绪状态

自我概念

对疾病和健康的理解与反应

压力反应及应对方式;;（6）成长发育史;2）个人史包括

①社会经历

②职业及工作条件

③习惯与嗜好

④有无婚外或不洁性生活史。;3）月经史

4）婚姻史

5）生育史;（7）家族史;模拟问诊;;患者入院评估表

;;;;;;;;;;;;;达标测试;达标测试;3.下列主诉