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乳腺癌诊疗规范

乳腺癌（breastcancer）是女性最常见的恶性肿瘤之一。在西欧、北美等发达国家，乳腺癌发病率居女性癌瘤的首位。在我国北京、上海、天津等大城市的乳腺癌发病率亦已跃居女性各种癌瘤的首位。乳腺癌的病因尚不明确，但资料表明与存在乳腺癌家族史、乳腺不典型增生、晚婚育或未婚育、生育后未行哺乳、长期服用雌激素、电离辐射以及BRCA1或BRCA2基因突变等因素有密切关系。影响乳腺癌预后的最主要的因素是分期。

【临床表现】

1．乳房无痛性肿块：是多数患者就诊的主要症状。就诊时可伴有或不伴有腋窝淋巴结肿大。

2．乳房皮肤改变：可有乳房皮肤水肿、橘皮样变等改变。炎性乳癌患者的乳房皮肤可呈红色或暗红色炎症样改变。开始时较局限，不久可扩大到整个乳房皮肤，同时伴有皮肤水肿，酷似炎症。

3．乳头溢液或外观异常：乳头溢液可以呈水样、血样或脓性。多见于乳腺管内癌或原发于大导管的乳癌。但乳癌患者以乳头溢液为唯一表现者少见，多数伴有乳腺肿块。当乳癌病灶侵犯到乳头或乳晕下区时，乳腺的纤维组织可因肿瘤侵犯而缩短，牵拉乳头，使乳头外观异常，出现回缩、偏歪等。

4．局部转移症状：如腋下淋巴结肿大，并可因腋主要淋巴管被癌细胞阻塞而出现上肢淋巴性水肿。

5．远处转移症状：当存在肺、骨骼、肝、胸膜或脑转移时，可出现相应的症状，如咳嗽、咯血丝痰；骨痛、病理性骨折；黄疸、乏力；胸痛、胸闷、气促；头痛、胶体无力等。

【诊断要点】

1．病史和体格检查：特别注意是否存在乳腺癌家族史、乳腺不典型增生、长期服用雌激素等情况。体格检查可见部分病人乳房皮肤呈橘皮样改变、有酒窝征；可扪及乳房肿块，且肿块位于外上象限者居多，一般为单个病灶，形状不规则，质较硬，边界不清，表面不光滑，活动度差（晚期者则可完全固定）。存在淋巴结转移的患者还可扪及腋下或锁骨上肿大的淋巴结。

2．影像学检查：双侧乳房铂靶照片和干板照片、超声波检查等可提供乳房肿块的影像学证据。胸部X片、胸腹部CT检查和全身骨ECT检查，前二者用于排除肺或胸膜转移和腹腔脏器转移，ECT用于排除骨转移。有头痛症状及神经定位体征者，可行头颅CT或MRI检查，以排除中枢神经系统转移。

3．细胞学及组织学诊断：确诊乳腺癌必须有细胞学或组织学的病理学证据。细针吸取细胞学检查是广泛采用的简单易行的确诊方法。切除活检或切取活检的组织病理结果也可确诊，一般认为切除活检优于切取活检。对于无法扪及的乳腺肿块应该在超声或影像学诊断方法指引下进行切除活检或切取活检。

4．实验室检查：血清癌胚抗原（CEA）、CA15-3的升高对乳癌的诊断仅有参考价值。有条件时应该做ER/PR受体、HER2/neu的检查以指导治疗。

【鉴别诊断】

1．乳腺纤维腺瘤：多见于年轻妇女，好发于15～35岁，高峰发病年龄为20～25岁。无自觉症状，以无痛性肿块就诊。体查多为圆形或椭圆形的乳房肿块，边界清楚，活动度大，有包膜感，质实而不硬，呈橡皮样。一般不会与皮肤或胸肌粘连。切除活检是鉴别乳癌与纤维腺瘤的确诊方法。

2．乳腺囊性性增生病：多见于中年妇女。表现为乳房疼痛，可与月经周期有关。体查发现两侧乳腺弥漫性增厚，呈片状或颗粒状、结节状、增厚区与周围乳腺组织分界不清。有时可有囊肿形成，超声波检查可以明确。必要时应行手术切除活检，以明确诊断。

3．大导管内乳头状瘤：多见于经产妇，40～50岁为多。无自觉症状，以乳头溢液就诊。溢液颜色为血性、浆液血性或浆液性。体查时可在少数患者的乳晕部触及小结节，手指压迫结节，可有乳头溢液。手术切除是确诊及治疗方法。

4．乳腺淋巴瘤：表现为迅速增大的乳房肿块，腋淋巴结可同时受累。体查及影像学检查很难与乳癌区别开采。临床上常常在手术后或术中冷冻切片时才确诊。其病理切片在显微镜下可见淋巴瘤细胞，而乳腺上皮细胞无恶变。

5．分期

（1）目前应用国际抗癌联盟的TNM分期法（1997年）

1）原发癌（T）分期

TX：原发肿瘤无法评估（如已切除）。

T0：无原发肿瘤的证据。

Tis：原发癌：导管内癌或小叶原发癌，或无肿快的乳头Page’s病。（注：合并有肿快的乳头Page’s病根据肿瘤大小分类。）

T1：肿瘤最大径≤2cm。

Tlmic：微小浸润≤0.1cm。

T1a：最大径﹥0.1cm，但≤0.5cm。

Tlb：最大径﹥0.5cm，但≤1cm。

Tlc：最大径﹥lcm，但≤2cm。

T2：肿瘤最大径﹥2cm，但≤5cm。

T3：肿瘤最大径﹥5cm。

T4：任何大小肿瘤，直接扩散至胸壁或皮肤。（注：胸壁包括肋骨、肋间肌和前锯肌，不包括胸肌。）

T4a：扩散至胸壁。

T4b：乳房皮肤水肿（包括橘皮样改变）或溃疡，或同侧乳房有卫星结节。

T4c：兼有上述T4a和T4b。

T4d：炎性乳癌。

2）淋巴结转移（N）分期

NX：不能确定区域淋巴结转移（如先前已被摘