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缺血性心肌病诊疗规范

缺血性心肌病是一种由冠心病引起的严重心肌功能异常。由于严重冠状动脉粥样硬化，引起心肌供血长期不足，或多次不同程度心肌梗死，心肌组织发生营养障碍和萎缩，以至纤维组织增生，最后导致心肌收缩和舒张功能严重减退。在临床上以心脏扩大，心律失常和心力衰竭为主要表现，有时不易与原发性充血型心肌病相区别。

【诊断标准】

（一）临床表现

1．心力衰竭为主的症状，如心悸、气短、劳累性呼吸困难，严重可有端坐呼吸或阵发性呼吸困难，也可主诉疲乏，腹胀等。

2．心律失常为主的主诉：可主诉发作性心悸、气短、胸闷，严重者引起血流动力学障碍。

3．既往有心绞痛或心肌梗死史，部分病人仍可有心绞痛发作，但随着心功能不全日渐加重，心绞痛发作可逐渐减轻。

4．体征查体可有颈静脉充盈，肝脏肿大，外周水肿，肺脏可闻及湿性啰音，心脏扩大，第一心音减弱，可闻及第三或第四心音，有时可闻及收缩期杂音，多由二尖瓣反流所致。

（二）辅助检查

1．胸前X线可见左心室扩大，或全心扩大，肺淤血，间质水肿，肺泡水肿或胸膜渗出等。

2．心电图可出现各种心律失常图形，同时常伴随ST-T异常或陈旧性心肌梗死的异常Q波。

3．超声心动图可检出心脏扩大，收缩末期和舒张末期容量增大，室壁运动异常，左事EF减低，严重心力衰竭者可见心包积液。

4．放射性核素心室造影、心肌灌注显像和正电子发射体层显影左室扩大，左室射血分数低于正常，出现多个节段室壁运动异常。核素心肌灌注显像可显示心肌有可逆性或固定的放射性稀疏或缺损。PET可以检测有无存活心肌。

5．左室和冠状动脉造影左室扩大，多节段室壁运动异常，冠状动脉多为多支病变，且病变程度及范围往往严重。其中均存在左前降支病变。

【治疗原则】

1．缺血性心肌病的药物治疗效果较差，具体可参见心绞痛、心力衰竭、心律失常治疗章节描述。对于仍有存活心肌（冬眠心肌）的患者可考虑血管重建手术治疗，有条件者缺血性心肌病也可选择心脏移植术。

2．缺血性心肌病预后不良，5年生存率约50%～84%，预后不良的预测因素包括显著心脏扩大，左室射血分数严重偏低，严重心律失常。死亡原因主要是进行性心力衰竭，再发心肌梗死或继发于严重恶性心律失常。