麻醉科病历质量PDCA.pptx

2019年质量改进项目病历质量管理

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Plan-发现问题

2019年8月

麻醉科

科室病历质控检查存在许多漏洞;

2019年8月，共抽查83份病历：

合格病历67份，占80.7%

缺页病历6份，占7.2%

未签字10份，占12%

2019年8月

■合格病历

■缺页病历

■未签字

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好

好

好

好

未签名

好

好

术前、麻记、术后、核查第三个名字未签字好

好

好

好

未签名

缺麻记;

Plan-制定目标

目标：;

Plan-成立病历质量改进项目工作组

组长：祝

☆副组长：黄

数据收集：程、丽、玲

数据统计：朱;

Plan-制定行动计划

2019年8月分析数据，找出原因，制定整改措施。

2019年8-11月，实施整改措施。

2019年11月收集数据，分析数据，评价改进措施，标准化实施

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其他科室

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工作群里每天发送当日病历抽查结果，每月统计，进行奖惩措施

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实施改进

措施;

现行病历检查要点

1.术前访视单：请与麻醉知情同意书一同出现，在选择“有”的选项时，应同时有异常的提示。

麻醉计划：请填写完整!

签名，填写日期和时间!

2.麻醉知情同意书：请贴高耗材标签，不要有缺项。家属签字，请核对授权书。

知情同意先告后知，医生签字在

前，病人家属签字在后，签名，曰期和时间，时间具体到分钟，医生签字和患者签字应有时间差。

3.麻醉记录单：麻醉前评估

麻醉前三方核对

手术前timeout

重要步骤

术前诊断、拟施手术名称、术后诊断、手术名称均要写明左右

手术名称和术后诊断要和外科一致

出血量，尿量不要缺项

记录单应体现所有参与人员(医生，护士，麻醉医生)

体现麻醉医生及接班者的接班时间

☆请注意，“麻醉前三方核对”一定;

Check-数据分析

2019年11月，共抽查80份病历：

合格病历75份，占93.75%

缺页病历2份，占2.5%

未签字3份，占3.75%

2019年11月病历抽查

2%∠4%;

>加大入科培训力度>主麻老师持续监管>随访人员及时反馈，及时补救

>加强监管

>实行奖惩???施