房间隔缺损业务查房.ppt

二、病例汇报基本知识1现病史、既往史2入院查体及评估、检查3入院治疗4相关护理5出院指导6第31页,共54页，2024年2月25日，星期天基本资料姓名：林志权性别：男年龄：47岁民族：汉籍贯：天津职业：职员文化程度：专科入院日期：2015-10-3011:00入院方式：步行入院支持系统：城职医保家庭成员：妻子、女儿主管医生：杨振文责任护士：任婷婷入院诊断：先天性心脏病房间隔缺损（继发孔型）心功能1级（NYHA)第32页,共54页，2024年2月25日，星期天现病史患者主诉头部不适18个月，心悸5个月主诉现病史入院前18个月，患者自觉头胀，伴心前区疼痛及头部血管波动感，心前区疼痛10分钟可自行缓解；就诊于当地医院，测血压170/80mmHg，给予“倍他乐克”“坎地沙坦”口服症状可缓解，患者未规律服药。入院前5个月，患者静息是出现心悸伴头胀。为进一步诊治于我院门诊行超声检查示：先心病房间隔缺损（继发孔型）、三尖瓣反流（轻度），门诊诊断为先心病，房间隔缺损建议手术治疗。第33页,共54页，2024年2月25日，星期天既往史既往史无手术外伤史；否认糖尿病、高血压病史；否认肝炎、结核病史；否认食物药物过敏史；具体预防接种史不详个人史外地久居史、疫区接触史、饮酒史、吸烟史均否认婚育史适龄婚育，有一女，家人体健家族史否认家族遗传性病史第34页,共54页，2024年2月25日，星期天入院查体及评估生命体征一般情况、听诊护理评估T:36.7℃P:75bpmR:21bpmBp:120/85mmHg患者意识清楚，言语流畅、对答切题，四肢活动自如。听诊：肺动脉瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音双肺未闻及干湿啰音。1.诺顿评分：19分2.跌倒/坠床评分：0分3.管路脱出评分：无4.自理评分：100分，无需依赖5.疼痛评分：0分，无疼痛第35页,共54页，2024年2月25日，星期天入院检查入院相关化验影像学检查其他检查无明显异常。胸片：双肺纹理增多，心影饱满超声心动图：左房31mm，左室46mm，右房37mm，右室30mm，EF0.62；房间隔回声中断约9mm并可见左右分流，分流速度127cm/s，提示房间隔缺损(继发孔型）。Hotler：室上性早搏，t波改变，心率变异正常。第36页,共54页，2024年2月25日，星期天入院治疗入院后给予：心脏病护理常规、二级护理、低盐低脂饮食、免记出入量、美托洛尔缓释片、螺内酯、阿司匹林肠溶片口服治疗。拟于2015-11-3行房间隔封堵术。术中测房缺大小9-10mm选择直径14mm的封堵器。第37页,共54页，2024年2月25日，星期天术前护理1）备皮：备皮范围脐下至大腿上1/3，两侧达腋中线。2）术前2小时进无渣饮食必要时给予镇静药物。3）建立静脉通路。4)由于房间隔缺损封堵术是经大腿部位的股静脉进行，所以患者最好在术前1～2日练习卧床解大、小便。5)在手术之前(通常医生会告诉手术大概开始的时间)，最好去卫生间进行大、小便，这样可减少术后的不方便。6）房间隔缺损封堵术前2天应开始服用阿司匹林等抗血小板类药物，封堵术前应予以核实。对于房颤患者，应于术前做食道超声除外左心房内血栓，无血栓者应口服华法令抗凝4～8周。第38页,共54页，2024年2月25日，星期天术后护理1）术后平卧位，术侧肢体制动8-10小时，绷带加压包扎伤口8小时。2）密切观察伤口情况，注意观察有无出血，血肿，渗出。3)密切观察病情变化发现异常及时通知医生4)术后即可进食避免进食产酸，产气食物如牛奶5)鼓励患者多饮水，增加肾脏排泄，以免造影剂滞留造成肾功能的损害。6)术后继续服用阿司匹林，术后八小时腹壁注射那屈肝素钙q12h，与阿司匹林重叠一天。告知患者和家属服用抗凝剂的重要性。7）术后罗氏芬皮试，给予三天抗生素。第39页,共54页，2024年2月25日，星期天护理问题

2015-10-31入院第一天1.焦虑与环境的改变有关。护理措施1）做好入院宣教，主动热情与患者及家属交流沟通，介绍病区环