护理文书书写.ppt

******6.护理记录单适用范围：①告病重、病危患者②一般手术患者病情观察③病情发生变化、需要监护的患者④需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者第31页,共44页，2024年2月25日，星期天填写内容：⑴生命体征,注意填写的数值与体温单时间点绘制的要一致。⑵意识根据患者实际情况填写：清醒、嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄。⑶瞳孔①在大小栏内填写左、右瞳孔的直径数值㎜。②瞳孔对光反应填写：灵敏、迟钝、消失护理记录单第32页,共44页，2024年2月25日，星期天⑷管道①根据置管时间先后等情况在楣栏处填写管道名称。②相应栏内写引流液的（颜色∕量∕性能），如胸腔引流管下栏记(淡红色∕20∕√)。性能完好用“√”。③如性能异常用“×”表示，在病情栏内阐明具体情况及措施等。⑸氧疗①在相应栏填写具体数值。②病危、病重患者每班至少记录一次氧流量。③更改流量时及时记录。护理记录单第33页,共44页，2024年2月25日，星期天⑹护理、观察、效果简要记录患者病情、实施的护理措施及医嘱执行情况，并及时反馈记录护理效果。①危重患者记录频次，除遵医嘱执行外，要求病危患者至少2h记录一次所观察的内容，病重患者至少4h记录一次所观察的内容（病情稳定情况下）。发生病情变化，随时记录。护理记录单第34页,共44页，2024年2月25日，星期天②病危、病重患者每班（06:00-14:00-18:00）至少记录一次T、P、R、意识，有变化随时记录。③特护、病危患者均要记录出入量，在病情栏内每班及时小结当班患者出入量情况，记录为“本班入量××ml，出量××ml”，大夜班总结时，记录为“24小时总入量××ml，总出量××ml，其中尿××ml。”护理记录单第35页,共44页，2024年2月25日，星期天④心电监护者按分级护理制度巡视要求记录所监测的内容。（如医嘱要求时间小于护理要求时间，按医嘱要求记录）。））护理记录单⑤手术病人术后护理记录至少记录到次日晨8点，且应满q1h×6次生命体征。（术后非Ⅰ级护理，记满3个班次；夜班手术病人q1h×6次后停记，不需要写停记的相关文字交接。）第36页,共44页，2024年2月25日，星期天⑥生命体征要记录完整，病人主诉要与医生病历首程一致。⑦病人入院时，护士据病情立即采取的措施可同入院时间，药物治疗记录时间必须同医嘱。⑧病情栏前面的所有监测项目内容，在护理记录中不要重复记录。Ⅰ级护理病人，3天内要及时记录护士长查房内容。护理记录单第37页,共44页，2024年2月25日，星期天护理记录中的常见问题①生命体征、意识、瞳孔及引流管道等监测观察项目，未按要求填写，有不齐全、不正确。②护理记录与病程记录、医嘱单及体温单在同一时间点记录的内容不一致，如患者发病或死亡的时间、病情观察内容、用药名称、剂量等，记录内容的准确性和及时性不够。③护士对主观、客观的判断有混淆，护理记录条理不清，内容缺失，未记录或记录不及时。内容不完整，记录缺乏连贯性。第38页,共44页，2024年2月25日，星期天护理记录中的常见问题④护理记录盲目复制、粘贴，记录内容不客观，出现编造、添加、主观臆断。⑤医学术语使用不当，表述不准确，语句不通顺，有错字、漏字，标点符号中英文未切换。⑥专科病情观察不突出、缺乏针对性护理措施、未及时落实并记录实际效果。⑦注意本专科的疾病而未重视对患者的整体评估，对已存在其它护理问题未发现、未处理、未记录。⑧特殊检查、特殊治疗及重要护理措施，健康教育无记录。第39页,共44页，2024年2月25日，星期天护理文件中的法律责任问题①对护理记录、医嘱、用药情况、输液、输血等可作为直接证据、原始证据。②为了应付检查或弥补差错、缺点，重新抄写或更改医疗护理文件，破坏了其原始性及真实性。③护理记录中执行医嘱的时间与病历医嘱单上签字时间不相符。④在非抢救时间执行医生的口头医嘱。⑤对某些检查、治疗中患者应注意的事项，护士未明确告知等。第40页,共44页，2024年2月25日，星期天⑴根据患者病情的实际情况，灵活掌握何时需要书写护理记录。⑵护理记录应当准确、及时、客观、专业，突出生命体征、出入量、体位、管道护理、病情变化及护理措施等指标或客观描述，真实、完整地反映患者的情况。⑶医、护记录互为补充、保持统一。⑷记录重点包括：病情观察、护理措施、执行医嘱、护患沟通、健康指导等护理行为。对长期用药者应注重全面评估，体现整体人文观念