脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情同意书.doc

脊灰疫苗脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情同意书

脊灰疫苗

【疾病简介】脊髓灰质炎（简称脊灰），俗称小儿麻痹，是由脊髓灰质炎病毒引起的急性传染病，临床主要表现为发热、咽痛及肢体疼痛，部分病例发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。

接种脊髓灰质炎灭活疫苗（简称IPV）后，可刺激机体产生抗Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型脊髓灰质炎病毒的免疫力，用于预防脊髓灰质炎Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型病毒导致的脊髓灰质炎。

脊灰疫苗免疫程序是2月龄接种1剂灭活脊灰疫苗（IPV），3月龄、4月龄、4周岁各接种1剂二价脊灰减毒活疫苗（bOPV）（脊灰疫苗转换初期的过渡期，如遇IPV供应不足，首剂可用bOPV替代，后续剂次需补种一剂IPV）。本次接种的脊灰疫苗是免费的。

以下情况慎用：1、患有血小板减少症或者出血性疾病者，肌肉注射本品后可能会引起出血。

2、正在接受免疫抑制剂治疗或免疫功能缺陷的患者，接种本疫苗后产生的免疫反应可能减弱。

3、极早早产儿（胎龄不超过28周），特别是有呼吸不成熟的既往史的，进行基础免疫时可能会有呼吸暂停的风险，应考虑进行48～72小时的呼吸监测。

以下情况禁用：1、对新霉素、链霉素和多粘菌素B过敏者，或以前接种本品时出现过敏者。?严禁使用IPV,对发热或急性疾病期患者，应推迟接种本品。

常见的不良反应：

注射部位局部反应：疼痛、红斑（皮肤发红）、硬结。

中度、一过性的发热。

注意事项：1、接种后应在现场观察至少30分钟。2、本疫苗严禁血管内注射；应确保针头没有进入血管。

接种（bopv）后可能发生的反应及相关注意事项：

（bOPV）服苗前后半小时内不要哺乳和喂食热食物，

（bOPV）需要现场服用，若小孩吐出，需进行补服。

少数人会出现发热，恶心、呕吐、腹泻、皮疹等轻微反应

***接种前受种方应告知/医生应询问下列健康情况

①是否发热？（）

②是否有发热以外的其他不适症状？（）③是否以往接种本疫苗后有不适？（）④是否处于疾病的急性发作期？（）

⑤是否近期接受过输血或使用过免疫球蛋白？（）

⑥是否有肛周脓肿？（）

请您仔细阅读以上内容后，选择小孩本次接种的脊髓灰质炎疫苗（打“√”）

1.bOPV2.IPV

本方已阅知上述知情同意书，并同意接种。

受种者姓名：监护人签名：

接种日期：年月日接种医生签名：

（本知情同意书需经家长、接种单位人员签字，并注明日期后有效，由接种单位保存至超过疫苗有效期2年备查。）