儿童营养包发放及随访个案记录卡.doc

儿童营养包随访个案记录卡

编号：（要求要与发放台账上的“编号”完全一致）电话：

发放

次数

实足月龄

（月）

发放量

（包）

食用量

（包）

有效服用

（√/×）

家长签名

未能有效服用的原因

1

9月

30

30

√

王万乔

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

备注：

1.本卡由村级负责填写，要求每名儿童要有一张随访个案记录卡；

2.卡内“儿童编号”要与发放台账上的“编号”完全一致；

3.要求每月要在发放下月营养包时随访1次，了解调查前1周营养包食用情况；

4.本表内的“有效服用情况”指本次随访前1周内儿童服用4次及以上（含4次）的情况，食用4次及以上打“√”，否则打“×”；

5.表内“未能有效服用的原因”要求填写儿童在本次随访前一周食用不足4次的原因，如：生病（腹泻或其他）、口感不好儿童拒食、家长不认可营养包、外迁、死亡等。