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学校饮水卫生管理自查表
学校名称：
负责人签名：
地址： 联系电话：
学校基本情况
法定代表人（负责人）：
学生总数umurn其中:男生口口口口1住宿学生数口口口口□口教职员工数口口口匚所在区域-1?城区口2?镇区口3-乡村口
|
1
女生□口
1IIIIII
学校类别：1?小学口 2?初级中学（包括九年一贯制学校）口3?局级中学（包括职业中学、十一年一贯制学校、完
全中学）口 4?普通高校口 5?教学点口
办学性质：1-公办口2?民办口3?其他口
供水方式：1.市政供水口 2.一次供水口 3.自建设施集中式供水口 4.分散热
饮水类别：1.管道分质直饮水口 2.净水器口 3桶装水饮水机口 4.开水设备
;供水口（可多选）
「保温桶口 5.其他口（可多选）
检查项目
自查内容
自查情况
备注
供水能力
满足师生在校期间每人每日2000mL的需求
是口杏匚
管理制度
配备专（兼）职管理人员负责学校饮水卫生管理
是口台口
管理人员名单： 联系方式：
有健全的学校饮水卫生管理制度
是口否口
人员卫生
官训记录
人员名单： 健康合格证有效期：
培训时间：
直接供、管水人员持有有效的健康合格证明及土
是LI否LI
索证管理
索取所使用的饮水机、净水器、管材管件等涉水产品卫生许可批件
是口否口
使用符合法定要求的饮水消毒设备、消毒剂
（索取涉水产品卫生许可批件，消毒产品卫生许可批件/消毒产品卫生安全评价报告、生产企业卫生许可证）
是口否口
卫生管理档案
建立学校饮水卫生管理档案，有专人管理，至少保存两年
（直饮水设备还应提供巡查、检修、消毒、保洁、维护保养记录、水质检测报告等台账资料）
是□合口
档案管理人员名单： 联系方式：
管道分质直饮水
持有效《集中式供水单位卫生许可证》
是□否口
卫生许可证号： 发证日期：
设备名称、型号、卫生许可批准文号及生产企业信息（名称、地址、委托加工单位等）是否与卫生许可批件一致
是□否口
产品名称、型号：卫生许可批件号：
产品技术参数信息（净水流量、额定总净水量、工作压力等）是否与卫生许可批件一致
是□台口
净水流量：额定总净水量：工作压力：
产品生产日期是否在卫生许可批件有效期范围内
是□谷口
产品各级滤芯数量和材质是否与卫生许可批件一致
是□合口
滤芯类型：
卫生许可批件号：
是否根据水质情况和制水量及时更换滤芯等水处理材料
是LI否口
最近一次更换水处理材料名称： 时间：
更换的水处理材料是否具有有效涉水产品卫生许可批件
是□杏匚
水处理材料名称：卫生许可批件号：
设备及管道是否定期清洗消毒
是□谷口
最近一次清洗消毒时间：
制水间是否符合相应的卫生要求
是口令口
直饮水饮水处是否符合相应的卫生要求
是口否口
水质是否定期检验
是□否匚
最近一次水质检测时间
是否有具备资质检验机构出具的合格的水质检测报告
是□否口
检验机构名称：CMA证书编号：
净水器
出水水嘴数量应当符合《中小学校设计规范》（GB50099）的要求
是□杏匚
设备名称、型号、卫生许可批准文号及生产企业信息（名称、地址、委托加工单位等）是否与卫生许可批件一致
是□否匚
产品名称、型号：卫生许可批件号：
产品技术参数信息（净水流量、额定总净水量、工作压力等）是否与卫生许可批件一致
是□否匚
净水流量：额定总净水量：工作压力：
净水器
产品生产日期是否在卫生许可批件有效期范围内
是□否口
产品各级滤芯数量和材质是否与卫生许可批件一致
是□否口
是否根据水质情况和制水量及时更换滤芯等水处理材料
是□合口
最近一次更换水处理材料名称： 时间：
更换的水处理材料是否具有有效涉水产品卫生许可批件
是1_1否口
水处理材料名称： 卫生许可批件号：
设备及管道是否定期清洗消毒
是口否口
最近一次清洗消毒时间：
直饮水饮水处是否符合相应的卫生要求
是口令口
水质是否定期检验
是□杏口
最近一次水质检测时间
是否有具备资质检验机构出具的合格的水质检测报告
是□合口
检验机构名称：
CMA证书号： 检测报告编号：
桶装水饮水机
有专用桶装水贮存场所且场所环境卫生符合要求
是□否口
设备名称、型号、卫生许可批准文号及生产企业信息（名称、地址、委托加工单位等）是否与卫生许可批件一致
是□台口
产品名称、型号：卫生许可批件号：
产品生产日期是否在卫生许可批件有效期范围内
是□合口
按要求查验桶装水生产企业许可证、出厂检验报告
是□否口
生产企业许可证号：
饮水机避免光照，并保持环境清洁
是□合口
桶装水饮水机定期清洗消毒
是□否口
消毒频率：
最近一次清洗消毒时间：
饮用水突发事件发生及处置
制度
有《学校生活饮用水污染事件卫生应急处置预案》
是□否口
报告与处置
近3年是否
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