诊疗指南学习麻醉科质量控制专家共识.ppt

麻醉科质量控制专家共识一、基本要求麻醉科作为临床二级学科，承担着临床麻醉、急救复苏等临床工作和相应的教学、科研任务，其业务场所包括手术室内和手术室外。随着临床医学的发展，麻醉科在医疗机构中的重要作用越来越凸显，特别是在医疗安全保障、运行效率方面发挥着平台和枢纽作用，在舒适化医疗方面起着主导作用。安全与质量管理是麻醉学科管理的重点内容，涉及制度、规范、流程、硬件、人员管理等多个方面。（一）总体要求1．麻醉科应设立“科室质量与安全工作小组”。科主任（或负责人）为质量控制与安全管理的第一责任人，应有专人负责麻醉质控相关报表及登记。科室应制定相应的工作制度，定期和不定期召开质量控制小组会议并有开展工作的记录。2．建立麻醉信息系统并纳入医院信息系统，并以此为麻醉科质量控制的技术平台。麻醉科质量控制小组应对涉及麻醉质量的相关指标建立月年度统计档案，并促进各项指标不断改进和提高。3．麻醉科质量控制工作应涵盖麻醉及其相关的工作场所，包括手术室、手术室外实施麻醉的医疗单元、、PACU、恢复室等。（二）人员要求1．人员资质（1）从事临床麻醉及相关工作的医护人员应具有相应的资格证书、执业证书和相关岗位培训的合格证书。（2）按照医疗机构的分级实行相应的麻醉科医师资格分级授权管理制度，并落实到每一位麻醉科医师。麻醉科医师资格分级授权管理应执行良好、无超权限操作情况。定期对麻醉科医师执业能力评价和再授权，并有相关记录。2．技术力量配备麻醉科医师及相关人员的数量需与麻醉科开展的业务范围、手术医师数量、手术台数、年手术总量和手术台周转等情况相适应。每台手术的麻醉均需合理配备有效技术力量以保证麻醉的安全和质量。麻醉科应建立并履行各级各类人员岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。（三）设备及耗材管理要求1．设备管理（1）麻醉科应设专人（可兼职）负责麻醉科仪器设备的检查、保养、报修和消毒。贵重仪器应建立使用档案，包括购买时间、价格、验收报告、启用时间、使用说明书、维修记录等内容。（2）所有仪器设备应定期检查，其中麻醉机、监护仪等设备每日麻醉前均需检查，保证处于完好状态且随时备用。（3）按要求对设备、设施（如中心供氧、中心负压吸引、麻醉废气等）进行质量检查。（三）设备及耗材管理要求2．设备配备（1）基本设备（必备项目）A．手术间及手术室外麻醉场所每一个手术间及手术室外麻醉或疼痛治疗操作场所应配备以下设备和设施：高流量（＞10L/Min）供氧源及吸氧装置、麻醉机、多功能监护仪（至少可监测血压、心率、心电图、脉搏血氧饱和度）、气道管理工具、吸引器、简易人工呼吸器、应急照明设施等；全身麻醉需配备呼气末二氧化碳监测仪；儿童和婴幼儿须配备专用的气管插管装置、可用于小儿的麻醉机和监护仪。B．PACU基本设备配备PACU应配备如下设备：麻醉机或呼吸机（至少一台）、吸引器、急救车、气道管理工具、简易人工呼吸器，除颤仪等。每张PACU床位须配备吸氧装置和监护仪。（2）急救设备（必备项目）每一个麻醉治疗区域均应配备急救设备并保证功能完好，包括抢救车、困难气道处理工具、除颤仪等。（3）专用设备根据开展临床麻醉的特色、特殊手术和病人病情的实际情况，可选择下列专用设备：有创血流动力学监测仪、自体血回收机、血糖监测仪、超声定位引导装置、可视喉镜、困难气道处理装置、（四）麻醉药品管理1．制定麻醉药品管理制度，实行基数管理。对药品领用、存储、标识、发放、回收实施监管。药品管理应有医院职能部门的督导、检查、总结、反馈记录，并有改进措施。2．建立新药使用管理制度。3．抢救药品应由专人负责，所有药品要定期清查有效期，随时进行补充和更换。4．建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。二、麻醉科制度与规范建设（一）麻醉科制度

1．麻醉科应建立完善的管理制度，保证日常工作有序、高效运行。各项制度装订成册，便于员工查阅和执行。2．重点制度应包括（但不限于）麻醉科医师分级授权管理制度、三级医师负责制、主麻医师负责制、麻醉前访视与讨论制度、患者知情同意制度、麻醉风险评估制度、手术安全核查制度、死亡和疑难危重病例讨论制度、麻醉不良事件上报制度、危重患者抢救制度、临床用血管理制度、仪器设备维修保养制度、新技术和新项目准入制度、药品管理制度、交接班制度、麻醉后恢复室管理制度等。3．建立科室突发事件处理流程、制度和预案，及时有效处理各种意外事件。制定相应的逐级呼叫机制，科室成员需提供应急通讯方式，确保麻醉科应急预案与其他科室及医院应急预案的无缝对接。主要内容应包括：医疗纠纷处理、群体伤抢救、火灾、、停电、停水等紧急情况的处理预案。应定期对相关应急预案进行培训和演练，不断提高抵御风险的能力。