运用PDCA提高介入相关条款院内督察课件.ppt

介入科运用PDCA提高三甲介入相关条款院内督查成立日期：2020年7月1日组长：秘书：组员：评审自查评估、整改、督查小组组员介绍二、研究背景为全面深化医药卫生体制改革，促进医院加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，提高医院整体服务水平和服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，部于2020年7月开始了医院评审三甲医院的有关工作，并于2021年12月月制定印发了《三甲医院评审标准（2020年版）江西省实施细则》。把工作重点转移到质量与安全的持续改进上来，实现科学发展，使创评工作成为我院建设、改革、发展的“助推器”。提高认识，全员动员，积极参与，各负其责，力争使我院三甲评审取得成功。为更好的做好评审工作，特制定本方案三、活动计划甘特图四、把握现况一、调查时间:2020年7月1日—7月20日二、调查方式:1：召开科室全体会议讨论并核查三甲各项条款落实情况，逐一排查，筛选尚未完成的条款任务。2：汇总医院三甲办巡查反馈整改告知单，安排人员进行整改落实未完成条款内容。五、查检表设计介入相关条款资料落实核查表条款编号是否已完成未完成内容2.5.91.1.1已完成2.5.91.1.2已完成2.5.91.1.3部分完成2.5.91.1.4部分完成2.5.91.1.5未完成2.5.91.1.6已完成2.5.91.1.7部分完成2.5.91.1.8已完成2.5.91.1.9已完成2.5.91.2.1未完成2.5.91.2.2已完成2.5.91.2.3已完成2.5.91.2.4部分完成2.5.91.3.1已完成2.5.91.3.2已完成2.5.91.3.3已完成2.5.91.3.4已完成2.5.91.3.5已完成2.5.91.3.6部分完成2.5.91.3.7已完成2.5.91.4.1已完成2.5.91.4.2已完成2.5.91.4.3已完成2.5.91.4.4已完成2.5.91.4.5已完成2.5.91.4.6已完成六、主要问题分析改善重点七、目标值计算现况值：66.67%改善重点值：83.93%目标圈能力：73.3%目标值=现况值-[（现况值-理想值）*改善重点*圈能力)]=66.67%-[（66.7%-0%)*83.93%*73.3%）]=66.67%-41.03%=25.64%目标圈能力=合计/（圈员*满分）=22/（3*10）=73.3%八、设定理由改善幅度=（现况值-目标值）÷现况值=（66.67%-25.64%）÷66.67%=61.54%61.54%改善幅度九、原因分析介入医生人员涉及多科室，交流不到位对创评重要性认识不足介入小组部分条款未指定人员完成各小组佐证材料未统一提交人对创三甲重要性认识不足对三甲条款理解不到位介入技师人员不足人员不足对创评工作重要性认识不足同质化模板更新频繁，工作量大介入护士法缺乏相关奖惩措施缺乏监督核查介入科业务特殊，部分条款无同质化模板参考环人员涉及多科室，不便统一部署各小组佐证材料格式不统一料自查表格缺乏标椎化三甲创评条款落实条款重叠分工不明确职能部门反馈整改不及时提前填写核查单的真因柏拉图改善重点真因解析小结1.通过组员的工作经验、书籍查阅、文献参考等方式找出可能原因。2.经由要因评价表找出发生手术安全核查表缺陷的主要要因。3.经过查检表调查，找出问题的真因：手术医生对三甲创评重要性认识不足。