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医院评审申请书
医院名称（盖章）
：
执业许可证代码
：
法定代表人姓名
：
医院类别
：
医院现有等级
：
级
等
医院申请等级
：
级
等
医院隶属关系
：
申请日期
：
年
月
日
国家卫生健康委员会监制
-PAGE21-
填写说明
１.医院目前级别 是指本省上一周期医院评审中所确定的级别，目前执业许可证上标注的级别，如三、二、一级。
2.医院目前等级是指本省上一周期医院评审中所确定的等别，目前执业许可证上标注的等别，如甲、乙、其他（具体说明），如果仅有级别未确定等别，则填写：未确定。
３.医院拟申请级别 是指本周期医院评审中拟参加评审的级别,如：三级、二级、一级。
４.医院拟申请等别是指 本周期医院评审中拟参加评审的等别,如：甲等、乙等。
５.医院拟申请类别是指 本周期医院评审中拟参加评审的类别,如：综合、专科。
６.医院隶属关系 医院直接与卫生行政部门有行政直接隶属关系，分为：原卫生部属（管）含卫生部与教育部共管单位、省卫生健康委、直辖市卫生健康委等。
７.所指年份是指自然年。
８.临床科室是指《医疗机构诊疗科目名录》中规定的二级科目，如“呼吸内科”“消化内科”等。
９.如所列表格行数不够，可自行增加。
10.申请书中“一、基本情况”至“十、分科情况”部分表格摘自《全国卫生资源与医疗服务调查制度》（国统制〔2012〕184号）卫统1-1表及《全国卫生资源与医疗服务调查制度》（国统制〔2021〕95号）卫健统1-1表。
医院评审申请书
1.医院名称：（中文）
（英文）
2.医院执业地址：
邮编：
电话：
电传:
E-mail：
3.分支机构名称：
执业地址：
邮编：
电话：
电传:
E-mail：
4.董事长姓名：
电话：
电传:
5.监事长姓名：
电话：
电传:
6.院长姓名：
电话：
电传:
7.业务副院长姓名：
电话：
电传:
8.医务处（科）主任姓名：
电话：
电传:
9.护理部主任姓名：
电话：
电传:
10.评审联络员姓名：
电话：
电传:
按照医院标准与实施细则的要求经过认真准备与自我评审（自年月日至年月日），目前条件成熟，申请评审。本院提供的各类资料和评审前四年的住院病历首页信息真实可靠，无虚假！
注：医院应不少于6个月的自评；证明持续改进的材料不少于6个月。
院长（签名/盖章）：日期：
一、基本情况(Y是，N否)
11机构属性代码（要求新设机构和属性代码变动机构填写）
111登记注册类型代码□ 112医疗卫生机构类别代码□□□□
113机构分类管理代码□ 114行政区划代码 □□□□□□
115单位所在乡镇街道名称
1151乡镇街道代码 □□□
116设置/主办单位代码□117政府办医疗卫生机构隶属关系代码□
118单位所在地是否民族自治地方□119是否分支机构□
12基本信息
121主院地址
1211主院地理位置：经度□□.□□□□□□，纬度□□.□□□□□□
1212分院1（非分支机构）地址
1213分院2（非分支机构）地址
1214分院地理位置1（非分支机构）：经度□□.□□□□□□，纬度□□.□□□□□□
1215分院地理位置2（非分支机构）：经度□□.□□□□□□，纬度□□.□□□□□□
122邮政编码□□□□□□
123联系电话□□□□□□□□ 124单位电子邮箱
125单位网站域名 126单位成立时间□□□□年
127法人代表(单位负责人) 128第二名称是否为社区卫生服务中心□
129下设直属分站(院、所)个数□□1291其中：社区
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