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病案质量控制与管理考核办法

（第二次修订）

为了进一步加强对病案质量的控制与管理，落实院、科

两级质控体系的督查职责，引导临床医师规范书写病历，根

据我院实际情况，修订本办法。

一、质控目的

1.切实落实院、科两级质控职责，提高病案内涵质量。

2.加强绩效考核，引导临床医师规范书写病历，提升临

床医疗安全和质量意识。

3.优化病历质控管理模式，提升管理的科学性、规范性，

提高管理效率。

二、质控依据

参照《住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016

版)》、《病历书写规范(2015版)》、《江苏省住院病历质

量评定标准（2015版）》等上级卫生行政部门的相关规定对

病案质量进行监管。

三、质控方案

（一）病历要求

1.病历书写应在规定时间节点内完成（时间节点要求详

见附件1）。单页病历完成书写即刻完成打印，非单页病历满

页即完成打印。

2.住院医师应书写住院病历，上级医师在72小时内完

成修改，书写入院诊断和补充诊断。

3.住院患者出院时，病区护士负责按病案要求排序整

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理，3个工作日内归档至病案室，3日归档率应≥90%。

4.病案质量甲级率应≥90%，不得出现丙级病案。

5.病案首页填写完整、规范，不得有缺漏项。

（二）病历质控督查方法

1.科室自查

（1）各科医疗组上级医师应对组内每份出院病历，按

照《江苏省住院病历质量评定标准》进行终末质控后归档。

（2）各科室质控员督促医疗质控小组负责人每月28日

前完成：

①运行病历5份，要求在院≥5天，外科系统必须为术

后病人；

②当月出院病历5份，要求住院>5天，外科系统必须为

手术病人。如有疑难、危重、死亡病例，必查。

以上督导记录由科室留档，科室质控活动小组定期总结

病历检查情况，分析原因，提出改进措施。

（3）医务处牵头每月组织住院总医师，分内、外科学

组，相互督查。

2.医务处督导

（1）运行病历：抽查科室当月运行病历5份(在院≥5

天，外科系统必须为术后病人)；

（2）终末病案：抽查科室上一月度及本月病案5份(住

院≥5天，外科系统必须为手术病人。如有疑难、危重、死

亡病例，必查)。次月10日前公布检查结果，奖罚明细提交

绩效办。

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3.整改并复核

科室质控员收到督查反馈表的10日内，督促床位医师

完成缺陷病案整改并反馈至医务处。医务处收到科室整改反

馈的10日内完成整改复核。如整改仍有问题的则再次发出

督查反馈表，进入新一轮循环，直到整改合格为止。

四、病历奖惩管理规定

为奖励和引导临床医师规范书写病历，在原《病案质量

奖惩制度》的基础上增加黄牌警告和递进式奖惩方案，具体

如下:

（一）运行病历

医务处抽查运行病历时，首次发现未按规定时间节点完

成记录（详见附件1），反馈后及时完成的科室，给予责任人

黄牌警告，暂缓绩效扣罚；累计三次黄牌，则在落实本次扣

罚的基础上补扣前两次绩效，每次按10元/项，扣罚责任人。

(黄牌累计每年清零一次)

（二）住院病历

1.归档及时性

（1）当月出院病历于3个工作日内归档，奖励20元/

份（医师15元，护士5元）。

（2）出院病历归档时间超过3个工作日，但在5个工

作日内，不予以奖励；超过5个工作日归档，扣罚50元/份。

次月仍未归档，按100元/份/月扣罚，直至归档。（责任划

分：医师于住院患者出院后3.5天内完成病历书写，并交接

给病区护士；病区护士于1.5天内整理完病历交至病案室）

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2.病案质量

（1）每季度抽查相关科室病案，若科室病案甲级率达

100%，则奖励该科室1000元（其中20%奖励给该科室质控专

员，80%奖励给优秀病案相关医师）。