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机动车驾驶证申请表

档案编号

转入申

请

人

信

息

姓名

性别

出生日期

国籍

身份证明名称

号码

号码

住所

地址

照片

联系

地址

联系

电话

邮政编码

申请业务种类

申领

初次申领

增加准驾车型

持军警驾驶证

持境外驾驶证

申请的准驾车型代号

现准驾车型代号

属于持军警驾驶证、境外驾驶证申领的，还应填定下列事项：

军队驾驶证□武警驾驶证□香港驾驶证□澳门驾驶证

□台湾驾驶证□外国驾驶证

所持驾驶证的证号签注的准驾车型代号

初次领证日期有效期截止日期

换证

有效期满

有效期截止日期

有效期限

转入

转入原因

□户籍迁入□来本地居住

原驾驶证档案编号

达到规定年龄

现准驾车型代号

申请的准驾

车型代号

自愿降低准驾

补证

注销

□身份信息变化

变化事项

变化后内容

证件损毁

原因

补证

注销

申请

方式

□本人申请□监护人申请

□委托代理申请

本人签字：

年月日

委托

代理

代理人/监护人姓名

身份证明

号码

住址

申告的义务和内容

机动车驾驶员申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形：

器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆及影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶的疾病；

申请人

申

请

人

签

字

年月日

提供虚假申请材料，以欺骗等不正当手段申领机动车驾驶证；

补吊销机动车驾驶证未满两年；

造成交通事故一逃逸补吊销机动车驾驶证；

驾驶许可依法被撤销未满三年；

机动车驾驶证被暂扣；

法律和行政法规规定的其他不准申请的情形。

上述内容本人已认真阅读，本人不具有所列的不准申请情形