医疗机构申请变更登记注册书版1 - 医学现状与发展.docxVIP

所有制形式服务对象服务方式注册资金(资本)

所有制形式服务对象服务方式注册资金(资本)诊疗科目床位(牙椅)备注：科室审核意见签字：分管领导意见签

记号：口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口核准变更后登记事项名称地址法定代表人(主要负责人)

字：主要领导意见签字：年月日年月日年月日(五)核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况登记号：核准

日期口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口领证人签字联系地址发证人签字登记文件、证件、资料归档

批准文号：字()第号

医疗机构申请变更登记注册书

医疗机构名称登记号

(医疗机构代码)

(章)

口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口

法定代表人

(主要负责人)

申请日期

(章)

年月日

中华人民共和国卫生部制

情况领证日期电话发所有制形式服务对象服务方式注册资金(资本

情况领证日期电话发

所有制形式服务对象服务方式注册资金(资本)诊疗科目床位(牙椅)备注：科室审核意见签字：分管领导意见签

记号：口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口核准变更后登记事项名称地址法定代表人(主要负责人)

(一)申请变更登记事项

项目原核准登记事项申请变更登记事项

名称

地址

法定代表人

(主要负责人)

所有制形式

服务对象

服务方式

注册资金

(资本)

合计：

固定

资金

流动

资金

合计：

固定

资金

流动

资金

诊疗科目

床位(牙椅)

备注：

字：主要领导意见签字：年月日年月日年月日(五)

字：主要领导意见签字：年月日年月日年月日(五)核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况登记号：核准

年月日邮编：联系人：电话：上级主管部门签署意见年月日(章)(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记受理

情况领证日期电话发

所有制形式服务对象服务方式注册资金(资本)诊疗科目床位(牙椅)备注：科室审核意见签字：分管领导意见签

(二)提交文件、证件及上级主管部门意见

申请变更

登记提交

文件、证件

申请变更

登记理由

法定代表人

(主要负责人)签字：

医疗机构地址：

年月日

邮编：

联系人：

电话：

上级主管

部门签署

意见

年月日(章)

年月日邮编：联系人：电话：上级主管部门签署意见年月日(章)(

年月日邮编：联系人：电话：上级主管部门签署意见年月日(章)(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记受理

记号：口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口核准变更后登记事项名称地址法定代表人(主要负责人)

所有制形式服务对象服务方式注册资金(资本)诊疗科目床位(牙椅)备注：科室审核意见签字：分管领导意见签

情况领证日期电话发

(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记

受理通知编号：

受理

人员

意见

签字：

年月日

审查

(调查、

核实)

人员

意见

签字：

年月日

字：主要领导意见签字：年月日年月日年月日(五)

字：主要领导意见签字：年月日年月日年月日(五)核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况登记号：核准

情况领证日期电话发

所有制形式服务对象服务方式注册资金(资本)诊疗科目床位(牙椅)备注：科室审核意见签字：分管领导意见签

(四)(核准变更登记事项)

登记号：

口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口

核准变更后登记事项

名称

地址

法定代表人(主要负责人)

所有制形式

服务对象

服务方式

注册资金(资本)

诊疗科目

床位(牙椅)

备注：

科室审

核意见

签字：

分管领

导意见

签字：

主要领

导意见

签字：

年月日

年月日

年月日

年月日邮编：联系人：电话：上级主管部门签署意见年月日(章)(

年月日邮编：联系人：电话：上级主管部门签署意见年月日(章)(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记受理

通知编号：受理人员意见签字：年月日审查(调查、核实)人员意见签字：年月日(四)(核准变更登记事项)登

所有制形式服务对象服务方式注册资金(资本)诊疗科目床位(牙椅)备注：科室审核意见签字：分管领导意见签

记号：口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口核准变更后登记事项名称地址法定代表人(主要负责人)

(五)核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

登记号：

核准日期

口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口

领证人签字

联系地址

发证人签字

登记文件、

证件、资料

归档情况

领证日期

电话

发证日期

档案管理人员签字：年月日

医疗机构

登记公告

刊登情况

记录