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2024未足月胎膜早破的管理

摘要

未足月胎膜早破(pretermprematureruptureofmembranes,PPROM)

因发病率不低，且与早产、母儿感染、新生儿呼吸疾病等并发症有关，一

直是产科临床研究的热点问题。虽然近年来PPROM管理在不断更新和完

善，但一些争议和挑战仍然存在。如PPROM诊断后，是否需要卧床休息

是终止妊娠还是期待治疗如何使用各种治疗物才能起到最佳的治疗

效果？本文将根据近年来的最新证据对目前存在的争议与挑战进行详细

阐述。

未足月胎膜早破(pretermprematureruptureofmembranes,PPROM)

是指妊娠不满37周发生的临产前胎膜自然破裂。单胎妊娠PPROM发生

率为2%~4%,双胎妊娠PPROM发生率为7%~20%[1]»PPROM是

导致早产的主要原因之一，占比25%~30%;PPROM也可能导致母婴感

染、脐带脱垂、胎儿窘迫、胎儿肺发育不全、胎盘早剥等母儿并发症[2L

PPROM发生率不低，因此一直是产科临床研究的热点，尽管国内外学术

组织相继推出并不断更新PPROM指南，但仍然存在一些争议和挑战。

—、卧床休息与否

PPROM后早产发生率较高[2],住院管理可以更快更及时地处理可能发

生的严重并发症，如胎盘早剥、绒毛膜羊膜炎、胎死宫内等。目前，美国

妇产科医师学会(AmericanCollegeofObstetriciansan

Gynecologists,ACOG)、加拿大妇产科医师协会(Societyof

ObstetriciansanGynaecologistsofCanaazSOGC)和法国妇产科

医师学会(FrenchCollegeofGynaecologistsanObstetricians,

CNGOF)等组织均推荐PPROM诊断后立即住院管理，而不支持门诊管

理。

无论是住院管理还是门诊管理，卧床休息一直被认为是PPROM的规范医

嘱。卧床休息分为绝对卧床休息和限制活动(可下床进行如厕、洗澡、室

内走动等少量活动12019年，一项随机对照试验(ranomizecontrol

trial,RCT)对24〜36周+6PPROM孕妇绝对卧床与限制活动进行比较,

发现绝对卧床并未延长妊娠潜伏期，也未改善母儿结局［3L进一步研究

发现,与不卧床休息的孕妇相比，绝对卧床休息z3孕妇发生血栓栓塞

事件的风险显著增加(15.6/1000与0.8/1000,P<0.05)［4］。因此对

于PPROM孕妇不宜推荐绝对卧床休息。

PPROM孕妇期待治疗期间，限制活动的目的可能是延长妊娠潜伏期并防

止脐带脱垂，虽看似合理，但目前并无确切证据表明限制活动可以改善

PPROM的围产结局。2009年的一项调查研究显示，尽管大多数医生认

为卧床休息获益很小或没有益处，但有87%的母胎医学专家仍会建议

PPROM孕妇卧床休息［5L该调查研究中的卧床休息是指限制活动，即

每天下床时间不超过1~2h，允许如厕、洗澡及室内短暂走动等少量活动。

2020年,美国母胎医学会(SocietyforMaternal-FetalMeicine,

SMFM)指出限制活动可能与各种不良结局有关，不建议PPROM孕妇常

规限制活动［6L临床医生应告知PPROM患者卧床休息的利弊，与患者

和家属共同抉择。选择卧床休息的孕妇应考虑进行血栓预防、心理支持等

干预，尽可能避免或减少卧床休息的副作用。鉴于我国PPROM孕妇通常

选择卧床休息所以有必要评估卧床休息对PPROM孕妇围产结局的影响。

二、终止妊娠或期待治疗的选择

关于PPROM的处理是选择终止妊娠还是期待治疗，需要考虑以下因素:

孕周、母儿情况、新生儿救治水平、患者及家庭意愿、治疗成本、潜在的

家庭和社会负担、存活早产儿的长期生存质量及潜在的医患矛盾等。近年

来，早产儿救治水平取得了巨大进步，如体外人工胎盘、外源性^市表面活

性物质等治疗手段可以有效治疗早产儿呼吸衰竭，改善早产儿结局［7L

因此产科在临床处理PPROM时已较几十年前更加从容。但基本原则仍是

在母儿无保胎禁忌证的情况下，尽可能期待治疗至足月。若计划终止妊娠,

应尽量在完成促胎肺成熟治疗后进彳丁O

胎儿的成熟度与