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三级中西医结合医院评审细则

脑病科医疗质量与安全管理制度

（一）医疗制度、医疗技术

1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查

房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、

分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、

查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2．加强医疗质量关键环节的管理。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提

高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操

作规范和常规。

4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”

必须人人达标。

（二）病历书写

重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床

思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学

模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书

的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。

1.《病历书写规范》的再学习和再领会。

2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；

3.体检的全面性和准确性；

4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

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5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指

示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要

化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录

和死亡讨论记录等）；

6.正确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签订

实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属

对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生

意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，

要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法

的选择权。

治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈

话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜

特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；

7.治疗的合理性（抗生素的使用、更改、停用有无记录和药

物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方、引

产药物〉的合格率等）；

8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；

（三）医院感染管理

1．医院感染突发事件应急处理能力；

2．医院感染散发病历报告落实情况；

3．清洁、消毒、灭菌执行情况；

4．手卫生与自身防护落实；

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5．抗菌药物合理使用；

6．一次性无菌物品是否按规范使用；

7．多重耐药菌及非结核分枝杆菌的预防与控制；

8．医疗废物的管理；

9．加强医院感染预防与控制的各项工作。

10.术前、术中、及术后感控措施。

（四）加强对临床路径及按病种付费的管理临床路径及按病种

付费管理

认真学习有关文件及精神，完善科室标准化医嘱单，发挥科

室的监督作用。

及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应

和配套。

（五）医疗安全不良事件管理

加强学习，提高认识，自觉认真履行岗位职责，要经常性

地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识。对发生不良事件及时

上报，分析原因，及时整改。

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脑病科质量与安全管理小组工作计划

一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识。

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