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2024脂蛋白(a)进展：最新的检测、治疗和指南建议

脂蛋白(a)[Lp(a)]水平升高是动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的独立危险因素。新的数据表明,即使在有效控制低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的情况下，Lp(a)也会增加心血管事件的风险。许多证据表明，Lp(a)是潜在的血脂管理靶点。本文主要概述了Lp(a)与心血管疾病(CVD)关系、

定量检测以及相关药物和指南共识推荐。

要点

Lp(a)是ASCVD和钙化性瓣膜性主动脉瓣狭窄的独立危险因素。

Lp(a)表现出显著的种族/族裔差异，其中非洲血统人群中水平最高。

Lp(a)水平通常在5岁后不会改变，除非在出现严重炎症、肝病或肾病期

间；因此，在这段时间里，应谨慎解释水平。

目前的指南支持对大多数ASCVD风险增加的个体进行一生一次的检测。

新的数据似乎显示，高敏C反应蛋白(hsCRP)水平与预测CVD风险有

很强的相关性。

靶向Lp(a)基因转录的新疗法正在开发中。

Lp(a)概述

>Lp(a)是一种低密度脂蛋白(LDL)样颗粒，其载脂蛋白(b)[Apo(b)]部分与载脂蛋白(a)[Apo(a)]共价连接。Apo(a)是一种纤溶酶原样蛋白，赋

予Lp(a)多种病理特征。

>Lp(a)主要在肝脏中产生具有致动脉粥样硬化、致血栓形成和促炎特性，

可能对多个系统产生病理影响。

>其生理功能一直存在争议，被认为在伤口愈合中发挥作用。但实际上，许多个体的Lp(a)水平检测不到或很低(可能受限于检测手段),也没有引起任何症状或疾病。据估计，世界上有20%~25%人口的Lp(a)水平是

升高的。

>Lp(a)水平由遗传决定，几乎不受环境或生活方式因素的影响。成人水平

在儿童时期(通常在5岁时)达到。

>研究表明，炎症、妊娠、甲状腺功能减退、生长激素治疗和肾脏疾病会增加Lp(a)水平。在严重急性期疾病、绝经后激素替代治疗、甲状腺功能亢进和肝病的情况下，Lp(a)水平降低。因此,建议在稳定状态下检测Lp(a)

水平。

>Lp(a)具有广泛的种族差异,非洲血统人群较亚洲或高加索血统任务呢的Lp(a)水平高得多。西班牙裔的水平与高加索血统的人群相当；在西班牙裔

中，美洲印第安人的Lp(a)水平低于西非血统。

Lp(a)与心血管疾病

>根据孟德尔随机化研究、流行病学研究和大量前瞻性研究的证据支持，

Lp(a)是ASCVD和钙化性主动脉瓣狭窄的一种确定的独立危险因素。

>最近的研究表明，hs-CRP和Lp(a)水平作为主要不良心血管事件的联合

预测因子之间存在强相关性；这是一个有待扩大研究的领域和治疗靶点。

Lp(a)定量标准

>由于编码Apo(a)的Lp(a)基因的KringleIV2型重复多态性，人群中Lp(a)大小存在很大差异。高Apo(a)亚型大小与较低的血浆浓度Lp(a)相关，

反之亦然。

>这种相关性对Lp(a)定量标准检测的制定带来了挑战。目前，Lp(a)的测量单位为nmol/L或mg/dL,前者用于测量颗粒数量(按照世界卫生组织(WHO)实验室测量),后者用于测量Lp(a)质量浓度。由于个体之间的质量/分子量比值不是恒定的，因此，mg/dL与nmol/L之间的单一标准

转换并不准确。

>关于Lp(a)风险阈值尚无普遍共识：

V≥50mg/dL(或≥125nmol/L)是美国心脏病学会/美国心脏协会

(ACC/AHA)指南中公认的目标；

V≥50mg/dL(或≥100nmol/L)是加拿大心血管学会(CCS)指南中公

认的目标；

√在欧洲动脉粥样硬化学会(EAS)共识声明认为，<30mg/dL(或<75nmol/L)为正常，30~50mg/dL(或50~125nmol/L)为中等，>50

mg/dL(或>125nmol/L)为异常；

√>50mg/dL(或>100nmol/L)在美国国家脂质协会(NLA)科学声

明中被认为是风险增强临界值。

降Lp(a)相关药物

>除了前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin9(PCSK9)抑制剂外，目前

的降脂药物未能充分降低Lp(a)水平。

VODYSSEYOUTCOMES试验的得到了有前景的结果，阿利西尤单抗使Lp(a)水平降低约23%;VFOURIER试验表明，依洛尤单抗使Lp(a)水平

降低约27%。

>他汀类药物会使Lp(a)水平轻度升高，或治疗后Lp(a)水平保持稳定。

>一项荟萃分析结果显示，依折麦布可将Lp(a)水平降低7.6%。然而，其

他相关研究结果显示Lp(a)水平没有变化。