病例书写基本规范.pptVIP

5、 交（接）班记录(jìlù) 指患者经治医师(yīshī)发生变更之际，交班医师(yīshī)和接班医师(yīshī)分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录 第四十一页，共八十页。 交班记录 在交班前由交班医师(yīshī)书写完成 内容：入院日期、交班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项、医师签名等 第四十二页，共八十页。 接班记录 由接班医师于接班后24小时内完成 内容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况(qíngkuàng)、入院诊断、诊疗经过、目前情况(qíngkuàng)、目前诊断、接班诊疗计划、医师签名等 第四十三页，共八十页。 6、转科(zhuǎn kē)记录 指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括(bāokuò)转出记录和转入记录 同一专业间患者转科 不同专业间患者转科 第四十四页，共八十页。 * 转出记录 由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外） 内容：入院(rù yuàn)日期、转出日期，转出科室，转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院(rù yuàn)情况、入院(rù yuàn)诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项、医师签名等 第四十五页，共八十页。 * 转入记录 由转入科室医师于患者转入后24小时内完成 内容包括入院日期、转出科室、转入日期，转入科室，患者姓名、性别、年龄(niánlíng)、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转入诊疗计划、医师签名等 第四十六页，共八十页。 * 7、 阶段(jiēduàn)小结 指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结 内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划(jìhuà)、医师签名等 交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结 第四十七页，共八十页。 * 8、 抢救(qiǎngjiù)记录 是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时(xiǎoshí)内据实补记，并加以注明 内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称、在现场的患者亲属姓名及关系以及他们对抢救的意愿等 死亡尸解 第四十八页，共八十页。 * 9、 有创诊疗(zhěnliáo)操作记录 指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断(zhěnduàn)、治疗性操作(如介入、胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录 应当在操作完成后即刻书写。单页或病程记录 内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名 第四十九页，共八十页。 * 10、会诊(huì zhěn)记录 指患者(huànzhě)在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录 单页 内容包括申请会诊记录和会诊意见记录 第五十页，共八十页。 * 申请会诊记录: 会诊意见记录: 常规会诊意见记录: 48小时内完成 急会诊: 10分钟内到场(dào chǎng)，即刻完成会诊记录 申请会诊医师在病程记录中记录会诊意见执行情况 第五十一页，共八十页。 * 11、术前小结(xiǎojié) 是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结 术前24小时内完成 急危手术可免写术前小结，但术前小结的相关(xiāngguān)内容应记录在首次病程记录中 内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等 第五十二页，共八十页。 * 12、术前讨论(tǎolùn)记录 是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论 讨论内容(nèiróng)包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等 术前72小时内完成 记录每个人的发言内容，不能只记综合意见 参加手术的医师（术者、助手）必须参加，主持人审阅、修改并签名 第五十三页，共八十页。 * 13、 手术(shǒushù)记录 指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名 应当在术后24小时内完成 内容：包括一般项目(xi