病史采集与病例分析详解.pptVIP

诊 断 及 诊 断 依 据 分析 （二）诊断依据 1、外伤性休克（外病史，BP80/50mmHg） 2、多根肋骨骨折（左胸有骨擦音，局限性压痛明显） 3、张力性气胸(qì xiōnɡ)（外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难，青紫，主要是广泛性皮下气肿，气管右移，左胸廓饱满，左胸叩鼓，呼吸音消失） （一）诊断 1、张力性气胸(qì xiōnɡ) 2、休克 3、多根肋骨骨折 第二十一页，共三十九页。 二、鉴别诊断 1、闭合性气胸（多半无紫绀，休克等） 2、心包堵塞（无颈静脉努张，无舒张压上升，脉压差缩小等 3、血胸（无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等） 4、多根多处肋骨骨折（无浮动胸壁，无反常(fǎncháng)呼吸等） 三、进一步检查 1、立即胸穿，闭式引流(yǐnliú) 　2、胸片正侧位　　 3、EKG、Bp持续监测，血气分析等 四、治疗原则(yuánzé) 1、纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸O2 2、胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查 3、抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓 第二十二页，共三十九页。 女，29岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心2小时，于2000年11月5日急诊入院，平素月经规律，末次月经，于10月20日开始阴道出血，量较少，今下午2时突感下腹痛，昏倒，来急诊.月经14岁初潮，量中等，无痛经(tòngjīng)，末次生产4年前，带环3年。 T36℃，P 102次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色苍白，出冷汗，宫颈光滑(guāng huá)，有举痛，正常大小，子宫左后方8cm×6cm×6cm不规则包块，压痛明显，右侧（-），尿妊娩（±），Hb 90g/L， WBC 10.8×109/L， Plt 145×109/L。B超：宫内避孕环，子宫左后7.8×6.6cm囊性包块，形状欠规则，后陷凹有液性暗区。 3 第二十三页，共三十九页。 诊 断 及 诊 断 依 据 分析 （二）诊断依据 1、有突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现 　　 2、有停经史和阴道不规则出血史 3、宫颈(ɡōnɡ jǐnɡ)举痛，子宫左后可触及包块 　　 4、B超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区 （一）诊断 1、异位妊娠破裂出血(chū xiě)　　 2、急性失血性休克 第二十四页，共三十九页。 二、鉴别诊断(zhěnduàn) 1、 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂 　　 2、外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔 3、 内科腹痛：急性肠炎、菌痢 三、进一步检查(jiǎnchá) 1、 后穹窿穿刺 　　 2、 尿、粪常规 　　 3、必要时内镜超声 四、治疗原则 1、输液，必要时输血，抗休克 　　 2、开腹探查，清洗(qīngxǐ)腹腔，左输卵管切除 第二十五页，共三十九页。 男，55岁，右侧腰痛伴血尿3月，呈持续性胀痛，伴尿急、尿频、尿痛。2年来有时双足趾红肿痛(zhǒnɡ tònɡ)，疑“痛风” 尿蛋白（+），RBC30～50/高倍，WBC2～4/高倍，血肌肝141umol/L，尿素(niào sù)8.76mmol/L， 尿酸596mmol/L，B超：右肾盂扩张，皮质厚度变薄，左肾未见明显异常。腹平片未见异常，右逆行造影，插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂受阻水平有2.6cm×1.5cm大小充盈缺损。 腹平软，肝脾未及，右肾区压痛(yātòng)、叩痛（+），右输尿管走行区平脐水平深压痛 4 第二十六页，共三十九页。 第一部分：病史采集 第一页，共三十九页。 1. 根据主诉及相关鉴别诊断问诊 ①病因：病因简要描述 诱因：有无受凉、情绪激动、劳累等 ②主要症状的特点：程度、类型、性质、次数、缓急、颜色、部位(bùwèi)、量、时间、与呼吸、体位、活动等的关系 ③伴随症状：有无发热、胸痛、烦躁不安等症状 ④全身状态：饮食、大小便、随眠、体重及精神状态 2. 诊疗经过 ①医院就诊及检查情况 ②服药情况及其疗效 1. 药物过敏史、手术史、输血史、传染病接触史 2. 与该病相关疾病和并发症：有无(yǒu wú)类似发作，吸烟、酗酒史、职业病等 相关(xiāngguān)病史 现病史 第二页，共三十九页。 1、男，48岁，间歇性头晕、头痛(tóutòng)2年 诊断：高血压病 （一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 （1）诱因 （2）头晕、头痛的性质、程度、部位及发作时间 （3）伴随症状：恶心、呕吐、发热、耳鸣、眼花、心悸等 （4）饮食、睡眠(shuìmián)、二便、体重变化情况 2、诊疗经过 （1）是否到过医院就诊， 作过哪些(nǎxiē)检查 （2）有无治疗，治疗的情况 及效果如何 （二）相关病史 1、有无高血压病史及家族史 2、有无继发性高血压疾病的因素：肾小球肾炎、嗜