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冠状动脉粥样硬化性心脏病(Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD)
定义:动脉粥样硬化→动脉管壁增厚变硬、失去弹性和血管腔缩小
动脉粥样硬化(atherosclerosis)
病 因
多因素共同作用
危险因素(risk factor):年龄、性别、血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟、肥胖、家族史
次要危险因素:活动少、高热量和高脂饮食、性格急躁;同型半胱胺酸、胰岛素抵抗、纤维蛋白原、病毒和衣原体感染
发病机制
脂肪浸润学说:LDL和VLDL特别是氧化修饰的LDL,经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙→中膜,平滑肌细胞增殖、吞噬脂质→泡沫细胞,脂蛋白又降解而释出各种脂质,刺激纤维组织增生,共同构成粥样斑块
血小板聚集和血栓形成学说:粥样斑块实际上是机化了的血栓,并非真正的粥样斑块
内皮损伤反应学说:各种危险因素损伤内膜→炎症反应→动脉粥样硬化斑块形成
泡沫
细胞
脂质
条纹
中间阶
段损伤
动脉粥样硬化
纤维
斑块
复合病变破裂
从十几岁开始
从30岁开始
从40岁开始
动脉粥样硬化的进程
主要为脂肪积聚
平滑肌细胞和胶原增生
栓塞
出血
内皮功能不全
Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998
动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程
正常
脂肪条纹
纤维斑块
粥样硬化斑块
斑块破溃/裂隙和血栓形成
心肌梗死
缺血性中风/TIA
严重的
下肢缺血
临床无症状
心血管死亡
年龄增长
稳定性心绞痛
间歇性跛行
不稳定性
心绞痛
}ACS
*ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作
缺血性肾病
缺血性肠病
稳定的动脉粥样硬化斑块
纤维帽
(平滑肌细胞和基质)
脂核
外膜
内皮细胞
内膜平滑肌细胞
(修复型)
中层平滑肌细胞
(收缩型)
外膜
斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔
→
外膜
lipid core
脂核
血栓
不稳定性动脉粥样硬化斑块
外膜
冠心病(coronary heart disease)
定义:
冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞,或/和冠状动脉痉挛,导致心肌缺血、缺氧或坏死,而引起的心脏病,统称为冠状动脉性心脏病(coronary heart disease),亦称缺血性心脏病(ischemic heart disease)
冠心病分型
(一) WHO1979分五型
无症状性心肌缺血:无症状,但有心肌缺血的客观证据
心绞痛:呈典型的心绞痛发作特征
心肌梗塞:冠脉闭塞所致心肌坏死
缺血性心肌病:反复心肌缺血导致心肌纤维化,心脏扩大,主要表现为心力衰竭和心律失常
猝死:心肌缺血→电生理紊乱→猝死
上述五种类型可合并存在
冠心病分型
(二) 近年分型
慢性冠脉病:
隐匿性冠心病
稳定型心绞痛
缺血性心肌病
急性冠脉综合征:
不稳定型心绞痛(UA)
非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)
ST段抬高性心肌梗死(STEMI)
纤维帽
中层
管腔
管腔
脂核
脂核
易损斑块
稳定性斑块
稳定性心绞痛
破裂出血
急性冠脉综合征
非闭塞性血栓(白色血栓)
闭塞性血栓(红色血栓)
ST段压低和/或T波倒置
ST段抬高
不稳定性心绞痛 (UA)
ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI)
ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI)
纤维帽
中层
心绞痛(angina pectoris)
主要分为:
稳定型(stable angina pectoris)
不稳定型(unstable angina pectoris)
稳定型心绞痛(stable angina pectoris)
定义:在冠状动脉狭窄的基础上,由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的、可逆的缺血与缺氧综合征
机制:心肌氧供与氧耗失衡(氧供、氧耗)
氧供:冠脉直径----冠脉狭窄→氧供
氧耗:心肌收缩力、张力、心率;心率X收缩压
疼痛产生机制:无氧代谢产物(乳酸、多肽类物质)刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘,经胸交感神经节→大脑
发病机制
冠脉供血
心肌耗氧
不能满足心肌代谢的需求
一过性缺血缺氧
心绞痛(AP)
心肌耗氧
心肌氧耗=心率×收缩压(心肌张力、心肌收缩力)
心肌从血中提取75%的氧
——氧需求增加时,就只能依靠血流量的增加
心肌供氧
冠脉口径
※冠脉循环有很大的血流储
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