医务处PDCA案例完整版.ppt

PDCA在出院病历按时归档工作中的应用医务处2017年12月 《江苏省三级综合医院评审标准实施细则》4-27-2-6 保持病案的可获得性CBA1、保持病案的可获得性 (1)有方法(如病案示踪系统)控制每份病案的去向， (2)病案如果没有其他替代品，如：影像、缩影，病案则不能打包存放或远距离存放(委托存放)2、有3年病案存放的发展空间3、对未归的病案有催还的实际记录4、对病案使用期限和使用范围有明确的规定5、患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达≥90％符合“C”，并：1、患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科达≥90％2、病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率符合“B”，并：1、患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达≥95％，在7个工作日内回归病案科100％2、病案管理有序，去向明确，保持病案的可获得性背景 01患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达≥95％03医院制定的目标：住院病历7日归档率100％02在7个工作日内回归病案科100％要求 分析现状2017年1-11月出院病历迟归档数和迟归档率总体上呈现上升趋势，尤其是10月份，距100%的目标要求仍有较大的距离。 头脑风暴01管床医生整理病历不及时02上级医生签字、审查病历不及时03护理整理病历时与医生的沟通不够04病历整理结束病案室未收取可能原因 病历七日归档率不达标人员机制环节信息系统培训不到位病区医护之间的交接有待加强没有与医师考核相挂钩缺少奖惩机制督查力度不够管床医生整理病历不及时病历整理结束病案室未收取上级医生签字、审查病历不及时医生重视程度不够医生之间相互协作不够 Plan阶段 根本原因分析七日强制归档 提高出院病历7日归档率至100%目标 时间2017.112017.122018.01 -032018.03P-PLAN发现问题、分析问题制定目标，计划D-DO科室培训相关环节沟通提高流畅性依从性C-Check检查、督促工作A-action效果评价，根据效果将流程标准化推广，遗留问题放在下一个PDCA循环解决Plan阶段 Plan阶段01规定管床医生为病历归档的主要责任人02医护之间整理病历的交接采用交接本，规定时间03加大检查的频率与力度，除医务处督查外，请科室安排质控员随机抽查04完善奖惩机制，纳入每月绩效考核为提高出院病历归档的及时性 Do阶段检查重点病区的病历书写的及时性增加各个重要环节的质控，保证病历的及时完成，如外科的手术病历进入手术室时必须打印完整每月对所有未按要求进行归档的病历进行统计汇总，按照病区进行排名公示 DO阶段制定考核标准患者出院后，住院病历在7个工作日内未回归病案科，超出时间每天10元/份病历。同时纳入科室的综合目标考核。 科室住院号出院日期归档日期责任人迟归档天数扣罚老年医学科二2017/03/112017/03/213 30老年医学科二2017/03/202017/03/303 30心内科一2017/03/042017/03/154 40心内科一2017/03/102017/03/214 40心内科一2017/03/062017/03/174 40呼吸内科2017/03/212017/03/313 30呼吸内科2017/03/032017/03/133 30Check制定检查表结果通报绩效考核加大督查力度Check阶段 谢 谢