伤口评估三角与测量 (1).pptx

无锡市中医医院 伤口造口组;目 录 ;① 伤口大小 ② 伤口深度 ③ 潜行测量 ④ 窦道与瘘管 ;? 伤口可分为： ? 规则伤口和不规则伤口。 ? 测量伤口时，不管伤口在身体任何部位，伤口 的长度应沿着长轴方向测量，宽度应沿着与长 轴垂直的方向测量。;? 伤口深度： ? 是以伤口的最深部为底部垂直于皮肤表面的深度。 ? 具体的测量步骤是将无菌棉签垂直于伤口表面放 入伤口最深处，令镊子平齐伤口表面夹住棉签， 拿出棉签，测量棉签头到镊子的长度。;? 伤口潜行： ? 是指在无法从伤口表面看到的深部破坏的组织，通 常在表面可见伤口边缘内卷、周围组织有炎症反应。 ? 测量时将无菌消毒长棉棒沿着伤口边缘深入能到达 的最深处，棉棒与皮肤表面平齐点到棉棒头的距离 为潜行深度。以病人的头部为12点，足为6点，按顺 时针方向测量与记录。;? 窦道的方向与深度 ：探测盲端的方法是使用专用探针沿窦道方向伸入直到盲端，用镊子夹住露在皮肤表面的探针再进行测量，同时记录窦道的位置变化。 ? 瘘管探测时无盲端，伤口表面与脏器相通。 ; 伤口评估三角;临床措施;伤口边缘评估;周围皮肤评估; 首次伤口评估 2013年02月18日;? 棒状工具：无菌棉棒或探针，测量伤口的深度 ? 线状测量工具：厘米尺，同心圆尺，测量伤口的 深度;? 二维测量法 ? 用厘米制的尺或同心圆的尺测量，沿人体纵轴测 出伤口最长处为伤口的长，横轴为伤口最宽处为伤 口的宽。;? 三维测量法 ? 用无菌棉棒或探针放入伤口最深处，去掉皮肤外 面的部分后放在厘米尺上测量;? 伤口疼痛往往是发生感染或缺血等变化的一种信号，会影响伤口愈合的进程。 ? 在临床使用评估表评估病人的疼痛情况并予适当处理。 ? 伤口疼痛的类型包括急性疼痛、神经性疼痛和混合型疼痛。疼痛评估的方法除了询问病人病史以外，还要使用工具对疼痛程度进行评价。;? 临床疼痛评估工具： ? 表情评估工具主要用于儿童评估比较多。视觉模拟标尺用于患者疼痛自我评估，0表示没有疼痛而10表示极度疼痛。数字等级评估工具，从0没???疼痛到10极度疼痛，让患者自己确认疼痛级数。口头描述疼痛等级评估工具，在临床上比较常用但不规范。;? 临床疼痛评估工具： ? 表情评估工具主要用于儿童评估比较多。视觉模拟标尺用于患者疼痛自我评估，0表示没有疼痛而10表示极度疼痛。数字等级评估工具，从0没有疼痛到10极度疼痛，让患者自己确认疼痛级数。口头描述疼痛等级评估工具，在临床上比较常用但不规范。;? 伤口渗液的评估内容：包括计量伤口渗液量、渗出液性状与渗液气味的评估。 ? 伤口渗液量的变化是伤口愈合趋势的重要信息。伤口炎症期与增生期的渗液量相对较多，到成熟期渗液量减少。如果伤口渗液量突然增加则提示伤口发生变化。当颜色及粘稠度发生变化时，如颜色变黄绿且粘稠度增加提示伤口感染。;? 对于伤口渗液量的评估，临床主要根据Mulder提出的标准描述为无渗出、少量渗出、中量渗出及大量渗出。;伤口渗液的量;伤口渗液性状;伤口渗液性状;渗液的气味;? 在评估伤口气味时，若发现伤口有异味，应注意是否因敷料更换次数不当引起。此时应先除去敷料在观察伤口渗出液的性状。如果渗出液为血清性、血性或浆液性，则清洗伤口后再分辨伤口有无异味。 ?伤口呈粪臭味提示伤口可能感染金黄色葡萄球菌； ?伤口呈腥臭味，提示伤口可能感染绿脓杆菌。 ?需要确诊时，必须对伤口做分泌物培养。;谢 谢！ 无锡市中医医院 伤口造口组;目 录 ;① 伤口大小 ② 伤口深度 ③ 潜行测量 ④ 窦道与瘘管 ;? 伤口可分为： ? 规则伤口和不规则伤口。 ? 测量伤口时，不管伤口在身体任何部位，伤口 的长度应沿着长轴方向测量，宽度应沿着与长 轴垂直的方向测量。;? 伤口深度： ? 是以伤口的最深部为底部垂直于皮肤表面的深度。 ? 具体的测量步骤是将无菌棉签垂直于伤口表面放 入伤口最深处，令镊子平齐伤口表面夹住棉签， 拿出棉签，测量棉签头到镊子的长度。;? 伤口潜行： ? 是指在无法从伤口表面看到的深部破坏的组织，通 常在表面可见伤口边缘内卷、周围组织有炎症反应。 ? 测量时将无菌消毒长棉棒沿着伤口边缘深入能到达 的最深处，棉棒与皮肤表面平齐点到棉棒头的距离 为潜行深度。以病人的头部为12点，足为6点，按顺 时针方向测量与记录。;? 窦道的方向与深度 ：探测盲端的方法是使用专用探针沿窦道方向伸入直到盲端，用镊子夹住露在皮肤表面的探针再进行测量，同时记录窦道的位置变化。 ? 瘘管探测时无盲端，伤口表面与脏