北京市生育保险医疗费用手工报销申报表.docx

附件2： 北京市生育保险医疗花费手工报销申报表 单位名称( 公章): 社保登记号: 姓名 性 年 参保时 年 月 别 龄 间 日 身份证号 手册 S 码 号 就诊医院 妊娠起止日 年 月 日至 年孕 胎 难 期 月 日 周 数 产 医疗类型（门诊、住院应分别填写审批表） 门 年 月 日至 年 月 报销单据 诊 日 数 住 年 月 日至 年 月 报销单据 住院天 院 日 数 数 总金额 （元） 项目类型 金额（元） 拒付金额* 拒付原由* （元） 西药费 中药费 检查费 治疗费 化验费 资料费 其余费 用 共计 备注* 1周至12周末1周至27周末13周至27 产前 周末 检查 13周至临盆28周至临盆妊娠至临盆 自然临盆 人工干涉临盆 剖宫产不 付 临盆 伴其余手术 费 住院 项 剖宫产伴其余手术 其余： 目 * 人工流产 高危人工流产 中期引产 取环 计划 放环 生育 药物流产 高危药物流产 输精管结扎 输精管药物 粘堵 输卵管药物粘堵 输卵管结扎 其余： 单位经办人员： 电话： 申报日期： 年 月 日 表格中*项由医保经办审查人员填写，其余栏目由用人单位填写。 初审人：复审人：审批日期：年代 日 填表须知： 此表一式两份，医保中心和用人单位各留一份； 若同一参保人同时有门诊花费和住院花费时，请分别填写本表，而且分别提交一套有关资料的 复印件（即门诊填写一份表并附一套资料复印件，住院填写一份表并附一套资料复印件）； 资料包含： 诊断证明书（定点医疗机构出具；加盖就诊医院的诊断专用章） ②《北京市生育服务证》（北京户籍）或许《北京市外处来京人员生育服务联系单》（外处户 籍） ③婴儿出生医学证明 ④住院、计划生育手术，需供给成婚证 ⑤若异地生产，供给所就诊医院的等级证明 ⑥若当地住院未持卡结算，供给医院出具的全额结帐证明 递交纸介的摆列次序：申报表在上，单据置于中间，最下边为资料复印件 基本信息： ㈠参保时间、手册号无需填写； ㈡妊娠起止日期：停止日期为孩子的出生或流产日期；开端日期由停止日期、孕周数往前推 出； ㈢孕周以出生证明或诊断证明为准； ㈣花费发诞辰期（住院、门诊仅选择一项填写；）门诊请将要提交的所有单据依据时间次序排 列，填写最早单据和最晚单据的日期；住院以单据为主； ㈤报销单据数：仅统计发票张数（底方、明细都不计入）； 金额填写： 总金额：依据所交单据金额照实填写！！ ㈡各项金额：一定与总金额相一致 分类参照：中药费（中成药、中草药）；检查费（惯例检查、CT、核磁、B超、放射）；治疗费 （治疗费、输血费、输氧费、接生费、麻醉费等）；其余花费（床位费、取暖费、陪床费、护 理费、诊断费和其余服务设备花费和没法分辨的花费）。 付费项目：必填！！ 产前检查与临盆住院仅勾选一项； ㈡计划生育付费项目可多项选择； 9.单位经办人姓名、电话：必填！！