椎管内麻醉后神经并发症.pptVIP

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Neurological complications after neuraxial anesthesia 上海交通大学医学院附属仁济医院 杭燕南 脊麻后短暂神经症状(TNS)的发生率 ------Anesth Analg 88:797-809,1999 二、神经并发症产生原因 (一)局麻药的神经毒性作用 (二)操作引起的神经并发症 (三)患者并存的神经疾患 (四) 麻醉性镇痛药与神经毒性 (一)局麻药的局部神经毒性 1.局麻药神经毒性的原因 (1)局麻药的种类与神经的敏感性 所有局麻药均具有脊神经毒性 利多卡因=丙胺卡因?丁卡因?布比卡因? 罗哌卡因?甲哌卡因 交感干神经节对局麻药毒性最为敏感, 中枢神经敏感性中等,周围神经最不敏感 Anesth Analg 2002,94;319-24 Anesthesiology2002,97;1250-53 (2) 局麻药的毒性与浓度、剂量及暴露时间的关系 局麻药浓度越高暴露脊神经时间越长 其毒性越强 病例1:女性35岁,鞍麻下行肛瘘切除。L3-4穿刺,达蜘网膜下腔,注入0.5%普鲁卡因1.4ml(7mg) (实际37.5%350mg) 。术后小便失禁,肛门会阴区麻木。检查S3-5感觉减退。经治疗二周后逐渐恢复 病例2: 男性62岁,因患血尿需做膀胱镜检查,选用脊麻,L4-5穿刺,注入0.5%普鲁卡因8mg(实际37.5%400mg),术后主诉肛门会阴区麻木,小便失禁,留置导尿管。有时大便也不易控制。检查发现:L2-5感觉明显减退, L4-5痛觉消失,提肛反射消失。经治6个月后有好转,大便自控,但仍需留置导尿管 (3)局麻药对脊髓和脊神经血流的影响 蛛网膜下腔注利多卡因、布比卡因、甲哌卡因、丁卡因引起血管扩张,增加脊髓血流 罗哌卡因和布比卡因引起浓度依赖性脊髓血管收缩,降低脊髓血流 Anesth Analg1999,88;797-809 [日]临床麻酔1999,23;9-18 Anesthesiology2001,94;876-881 2.局麻药中加用肾上腺素: 传统观念 (1)降低局麻药血浆浓度,降低中毒发生率 (2)延长局麻药神经阻滞时间 (3)减少手术创面出血 (4)强化局麻药神经阻滞和镇痛效能 局麻药中加用肾上腺素:质疑 肾上腺素延缓局麻药吸收不是椎管内血管收缩的结果 可推迟峰浓度出现时间,但不能降低其浓度,可能是肾上腺素全身作用引起心输量增加,药物分布容积变大所致 肾上腺素减少局麻药中毒目前还无大样本数据支持 有动物实验证实肾上腺素可增加局麻药的神经毒性 肾上腺素对局麻药神经毒性的影响 (1)肾上腺素能减少椎管内利多卡因的吸收, 有效地增加了局麻药暴露的时间 (2)减少血流,促进局部缺血,局部缺血是局 麻药引起神经毒性的一个假说 (3)肾上腺素联合给药可能因束内注局麻药导 致轴突变性 (4)某些研究提示增加肾上腺素能增加神经损 伤的发生率 (5)商业用肾上腺素含有亚硫酸盐防腐剂,可 能与神经损害有关 (6) 11574例椎管内LA复合应用去氧肾上腺素的报道, 其 TNS的发生率为16.7%,有出现马尾神经综合征病例 局麻药中加用肾上腺素: 建议 不作为常规,如需要严格控制浓度小于1:400000~1:500000 (2.0~2.5ug/ml) 禁忌证 1.糖尿病,动脉粥样硬化,肿瘤化疗患者 2.神经损伤,感染或其他病理性改变 3.术中体位,器械牵拉挤压神经 4.严重内环境紊乱,如酸碱平衡失衡等 3. 局麻药毒性与比重和药

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