椎管内麻醉后神经并发症.pptVIP

 Neurological complications after neuraxial anesthesia 上海交通大学医学院附属仁济医院 杭燕南 脊麻后短暂神经症状（TNS）的发生率 ------Anesth Analg 88:797-809,1999 二、神经并发症产生原因 （一）局麻药的神经毒性作用 （二）操作引起的神经并发症 （三）患者并存的神经疾患 (四) 麻醉性镇痛药与神经毒性 （一）局麻药的局部神经毒性1.局麻药神经毒性的原因 (1)局麻药的种类与神经的敏感性 所有局麻药均具有脊神经毒性 利多卡因=丙胺卡因?丁卡因?布比卡因? 罗哌卡因?甲哌卡因 交感干神经节对局麻药毒性最为敏感， 中枢神经敏感性中等，周围神经最不敏感 Anesth Analg 2002,94;319-24 Anesthesiology2002,97;1250-53 (2) 局麻药的毒性与浓度、剂量及暴露时间的关系 局麻药浓度越高暴露脊神经时间越长 其毒性越强 病例1:女性35岁，鞍麻下行肛瘘切除。L3-4穿刺，达蜘网膜下腔，注入0.5%普鲁卡因1.4ml（7mg） (实际37.5％350mg) 。术后小便失禁，肛门会阴区麻木。检查S3-5感觉减退。经治疗二周后逐渐恢复 病例2： 男性62岁，因患血尿需做膀胱镜检查，选用脊麻，L4-5穿刺，注入0.5%普鲁卡因8mg(实际37.5％400mg)，术后主诉肛门会阴区麻木，小便失禁，留置导尿管。有时大便也不易控制。检查发现：L2-5感觉明显减退， L4-5痛觉消失，提肛反射消失。经治6个月后有好转，大便自控，但仍需留置导尿管 (3)局麻药对脊髓和脊神经血流的影响 蛛网膜下腔注利多卡因、布比卡因、甲哌卡因、丁卡因引起血管扩张，增加脊髓血流 罗哌卡因和布比卡因引起浓度依赖性脊髓血管收缩，降低脊髓血流 Anesth Analg1999,88;797-809 [日]临床麻酔1999，23；9-18 Anesthesiology2001，94；876-881 2.局麻药中加用肾上腺素： 传统观念 (1)降低局麻药血浆浓度，降低中毒发生率 (2)延长局麻药神经阻滞时间 (3)减少手术创面出血 (4)强化局麻药神经阻滞和镇痛效能 局麻药中加用肾上腺素：质疑 肾上腺素延缓局麻药吸收不是椎管内血管收缩的结果 可推迟峰浓度出现时间，但不能降低其浓度，可能是肾上腺素全身作用引起心输量增加，药物分布容积变大所致 肾上腺素减少局麻药中毒目前还无大样本数据支持 有动物实验证实肾上腺素可增加局麻药的神经毒性 肾上腺素对局麻药神经毒性的影响 （1）肾上腺素能减少椎管内利多卡因的吸收， 有效地增加了局麻药暴露的时间 （2）减少血流，促进局部缺血，局部缺血是局 麻药引起神经毒性的一个假说 （3）肾上腺素联合给药可能因束内注局麻药导 致轴突变性 （4）某些研究提示增加肾上腺素能增加神经损 伤的发生率 （5）商业用肾上腺素含有亚硫酸盐防腐剂，可 能与神经损害有关 (6) 11574例椎管内LA复合应用去氧肾上腺素的报道， 其 TNS的发生率为16.7%，有出现马尾神经综合征病例 局麻药中加用肾上腺素： 建议 不作为常规,如需要严格控制浓度小于1:400000~1:500000 (2.0~2.5ug/ml) 禁忌证 1.糖尿病，动脉粥样硬化，肿瘤化疗患者 2.神经损伤，感染或其他病理性改变 3.术中体位，器械牵拉挤压神经 4.严重内环境紊乱，如酸碱平衡失衡等 3. 局麻药毒性与比重和药