参保职工“账户共济授权使用”承诺书.docVIP

参保职工“账户共济授权使用”承诺书.doc

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参保职工“账户共济授权使用”承诺书 参保职工“账户共济授权使用”承诺书   □本人(姓名:   ,证件号码:      ),参加XX统筹区城镇职工基本医疗保险。现申请个人账户扩展到家庭成员共济使用,本次共济使用金额:   具体共济使用人员名单如下:   1.本人配偶   配偶姓名:     证件号码:   2.子女   姓  名:      证件号码:   3.本人父母   父亲姓名:      证件号码:   母亲姓名:     证件号码:   本人郑重承诺,以上申报事项、提供的证件和资料真实、有效,个人账户余额足够共济。若违反承诺,存在提供虚假信息,按医疗保障有关规定承担相应法律责任。   申请人(签字):   年  月  日

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