CKD患者高尿酸血症诊治的争鸣和进展课件.pptxVIP

CKD患者高尿酸血症诊治的争鸣和进展 1 尿酸的来源 Ø尿酸是嘌呤代谢的终末产物 人体尿酸来源有两条途径 内源性： 由体内核蛋白分解 代谢产生，约占总量80% 外源性： 由摄入的富含嘌呤 食物分解代谢产生 Ø尿酸主要经肠道(1/3)、肾脏 (2/3)排泄 2 3 4 【高尿酸血症的病因及发病机理】 • 70kg的男性在无嘌呤饮食情况下每日产生600~700mg尿 酸盐，其中2/3由肾脏通过尿液排出，其余1/3经胃肠由肠 道分解。故肾脏是尿酸排泌的主要器官，传统认为主要为 以下四步途径： ①几乎全部由肾小球滤过； ②近端肾小管 起始部(S1)重吸收； ③近端肾小管中部(S2)分泌； ④ 近端肾小管终末部(S3)的第二次部分重吸收(即分泌后 重吸收)。亨利氏袢的升支和集合管也有对尿酸少量重吸 收。故凡引起肾小球滤过率(GFR)下降，近端肾小管分 泌减少和/或重吸收增加，均可发生高尿酸血症。 . 高尿酸血症可分为原发性和继发性两大类，前者多由先 天性嘌呤代谢所致，后者则由某些系统性疾病(如急、慢 性肾功能衰竭)或药物引起。 5 【高尿酸血症的病因及发病机理 】 . 继发性高尿酸血症的病因 (1)尿酸排泄减少：①肾脏病变：急、慢性肾衰，肾 小球病变导致尿酸滤过↓或肾小管病变导致的尿酸分 泌↓ (如多囊肾和铅中毒)； ②药物：如噻嗪类利尿剂，其 它药物如阿司匹林、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、乙醇等也可导致肾小管对尿 酸的分泌 ↓或重吸收 ↑ ；③酮症酸中毒、乳酸酸中毒可竞爭性抑制肾小 管尿酸分泌。 (2)尿酸产生过多： ①核酸分解代谢的数量和速度 ↑ ↑ 多見于骨髓和淋巴 增殖性疾病。在白血病、淋巴瘤和MM的化疗、放疗过程中，由于大量异 常增殖细胞的破坏、核酸分解代谢异常增强所致。 ②过度ATP的分解如MI、 癫痫持续状态、剧烈运动、短时间内大量吸烟，可使ATP大量分解导致血 尿酸 ↑。 6 【(传统的)高尿酸血症肾损害的发病机理】 • 尿酸分子量为168，PK (解离常数) 为5.4，在血液中以尿 酸盐形式存在。 37oC、血pH为7.4时尿酸饱和度420μmol/L (7.0mg/dl)。尿酸盐易析出沉积于肾间质，髓质深部更 易发生，可能与钠浓度高相关 • 尿酸的溶解度与溶液的pH、离子强度(主要指钠离子浓度 相关)。因尿液中钠离子浓度明显低于血液，故尿液中尿 酸溶解度较血液中明显增高。尿pH变化较大，当碱性尿或 碱性环境下( pH≧7.0) 时尿酸呈解离形式(即为尿酸盐) ，最高溶解度为11896μmol/L (200mg/dl)；而酸性尿或 酸性环境下( pH=5.0)，溶解度约为碱性尿时1/10以下。 故酸性尿时，尿酸易沉积肾小管，特别是远端集合管和尿 道。 7 【尿酸肾病的病理改变 •急性尿酸肾病： 量呈双折光的尿酸结晶在肾小管管腔中 ( 以集合管多见 ) ， 肾盂和尿道沉积 ， 可形成梗阻并导致急性肾功能不全。 •慢性尿酸盐肾病： 特征性病理改变是无定形或 针样尿酸盐结晶在髓质肾间质及集合管内尿酸 微结石。尿酸盐结晶周围急性期可呈性灶性炎 症细胞浸润及其后纤维组织增生和包绕。慢性 病变呈间质纤维化， 肾小管变性萎缩。 因尿酸 盐结晶常在髓质深部， 故不能以尿酸盐结晶来 作为慢性尿酸盐肾病的病理诊断标准必备的条 件。 •尿酸结石:尿酸及其盐类存在于10%~30%的肾结石。纯尿酸结石通常较小 、 光滑或粗糙、易碎，颜色多为棕黄色或红色。X线平片透光、不显影 ( 吸收 X线程度近似软组织 ) ， 称阴性结石。混合性或质地不纯的结石则呈不透明 阴影。 8 9 【尿酸肾病的病理改变 】 •急性尿酸肾病： 大量呈双折光的尿酸结晶在肾小管管 腔中 (以集合管多见 ) ， 肾盂和尿道沉积， 可形成梗 阻并导致急性肾功能不全 。 •慢性尿酸盐肾病： 特征性病理改变是无定形或针样尿 酸盐结晶在髓质肾间质及集合管内尿酸微结石。尿酸 盐结晶周围急性期可呈性灶性炎症细胞浸润及其后纤 维组织增生和包绕。慢性病变呈间质纤维化， 肾小管 变性萎缩。 因尿酸盐结晶常在髓质深部， 故不能以尿 酸盐结晶来作为慢性尿酸盐肾病的病理诊断标准必备 的条件。 •尿酸结石 10 【CKD高尿酸血症与高尿酸血症肾损害 的鉴别诊断 】 • 血尿酸/血肌酐2.5 (mg/dl为单位)则有利高尿酸血症肾损害的 诊断。 • CKD高尿酸血症患者很少发生痛风性关节炎和痛风石(包括尿酸 结石)，发生率低、约为0.5-1.0%. • 中年以上男性，先有高尿酸血症，特别有关节炎、痛风石患者， 出现尿浓缩功能减退，缓