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起重机械检验申请表
使用单位:(盖章) 安装、(改造、维修)单位:(盖章)
预约检验时间: 年 月 日 上次检验合格有效期至: 年 月 日
使用单位地址
检验地点
邮 编
联系人
电话
产品名称
型号
注册代码
出厂编号
用户编号
制造单位
出厂日期
安装、改造、维修单位地址
安装、改造、维修资格证书编号
安装(改造、大修)日期
联系人
电话
检验
类型
安装验收检验( )参数校核( )大修验收检验( )
改造验收检验( )定期检验( ) (打√)
主要
参数
起升高度/宽度
额定载重量
工作级别
起重力矩
应提供的资料
安装、大修及改造申报批准表;
改造原施工方案进行施工及有关隐蔽工程的施工情况记录;
提供安装维保资格证、自检记录及检验报告等资料;
提供产品出厂合格证、吊钩合格证、钢丝绳合格证、型式实验报告副本等资料
提供起重机技术资料(设备总图、易损件图、电器原理图、接线图、安装图等)
提供销售(改造、大修)合同;
提供设备运行管理规章制度(事故防范及安全措施)。
说明:(1)安装验收检验应提供除第7项外的所有资料;(2)大修、改造检验应提供可行性报告及实施方案;(3)定期检验只需现场提供第7项资料。
其他
检验现场应清洁。不应有与受检设备工作无关的物品和设备;
受检单位应给检验工作提供各种方便和试验用重物。
申请经办人签名: 日期: 年 月 日
受理经办人签名: (受理专用章) 日期: 年 月 日
检验
单位
广西特种设备监督检验院 邮编:530022
地址:南宁星湖路22号 电话:5315048 5331273(传真)
注:本表一式两份,检验机构受理后,申请机构受理后,申请和检验单位各执一份。请申请单位按《特种设备安全监察条例》第二十八条规定,在检验合格有效期届满前1个月及时定期检验申请。
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