医务科运用FOCUS-PDCA提高四级手术术前多学科讨论完成率.pptx

运用FOCUS-PDCA提高四级手术术前多学科讨论完成率 医务科2023年8月 背景四级手术2023年国家医疗质量安全改进目标03.手术分级及手术权限02.四级手术定义01. 《医疗机构手术分级管理办法（试行）》 第十一条根据手术风险程度、难易程度、资源消耗程度或伦理风险不同，手术分为四级：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大、资源消耗较多的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大、资源消耗多或涉及重大伦理风险的手术。四级手术定义 手术分级与手术权限《医疗机构手术分级管理办法（试行）》第二十二条?? 医疗机构应当建立四级手术术前多学科讨论制度，手术科室在每例四级手术实施前，应当对手术的指征、方式、预期效果、风险和处置预案等组织多学科讨论，确定手术方案和围手术期管理方案，并按规定记录，保障手术质量和患者安全。 手术分级与手术权限医疗管理制度（上册）1004-I-0010《医疗质量安全核心制度》手术分级管理制度在上级医师上台指导下，可申请逐步开展四级手术，开展的四级手术具体到手术名称或编码，非所有四级手术。高年资副主任医师可申请主持四级手术以及重大新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术，开展的四级手术具体到手术名称或编码，非所有四级手术。主任医师 2023年国家质量安全改进目标 目标七 提高四级手术术前多学科讨论完成率（ NIT-2023-Ⅶ）目标简述 国家卫生健康委颁布实施的《医疗机构手术分级管理办法》中明确医疗机构四级手术开展前必须进行多学科讨论。四级手术术前进行多学科讨论有助于汇聚各专业的技术力量，综合评估患者的风险/获益比，制定全面的诊疗计划及手术风险防范处置最佳方案，从而最大程度降低手术风险和并发症发生，保障手术质量和医疗安全。2023年国家质量安全改进目标 步骤A 结论与改善O 成立小组02C 现状分析 03U 根因分析 04S 拟定对策05P 制定计划06D 对策实施07C 效果确认080901F 发现问题 四级手术目录申请科室及种数为：眼耳鼻咽喉科：660种普外科：241种神经外科：188种创伤关节骨科：147种脊柱外科：56种心血管内分泌科：49种泌尿外科：29种妇产科：27种急诊科：13种呼吸与危重症医学科：1种消化科：1种四级操作F--发现问题 F--发现问题2023年4月28日召开四级手术术前执行多学科讨论沟通会，明确四级手术术前讨论须按制度执行2023年第二季度我院四级术前讨论例数52例，四级手术例数196例，四级手术术前讨论率为26.53%，汇总情况如下 为改变这一现状，由医务科牵头，成立CQI小组，小组成员如下：组 长：成 员：协调员：0-成立小组 根据2023年国家医疗质量改进目标，四级手术术前讨论率需逐步提升，我院制定目标值为100%，根据医院质量管理委员会要求预计8月18日完成目标值，因此8月目标值为100%，即为最终目标值100%C-现状分析 根因分析RCA专家小组使用头脑风暴法，从人员、法律法规、环境、机械设备等方面，对目前四级手术术前讨论完成率低的原因充分讨论后，汇总所有影响因素，制作鱼骨图U-根因分析 四级手术术前讨论完成率低的原因分析U-根因分析 根因分析找出所有原因，并对各个原因进行打分U-根因分析 根据小组成员评分，统计分数，汇总出总得分原因得分系统无统计方式21无指标要求20执行力不强16未按照相关制度执行3无查询功能3医务人员对术前讨论不够重视3手术分级不明确2统计方式不一致2合计70U-根因分析 绘制数据图U-根因分析 根据二八定律得出，导致四级手术术前讨论完成率低根本原因为：无指标要求系统无统计方式执行力不强U-根因分析 S--确定根原拟定对策根据查找出的根本原因，拟定以下对策：制定目标值，并通知开展四级手术的科室，完成目标值与信息科确定信息提取的来源为术前通过东华系统填写的术前多学科讨论申请表，并将提取方式告知各临床科室加强执行力与督导，通过多次多种方式，告知临床科室四级手术术前讨论的重要性，并及时反馈临床科室完成情况将检测指标周期改为每周，及时公布每周情况，加强沟通与监督 P拟定计结论与改善D对策实施C效果确认 P拟定计结论与改善D对策实施C效果确认 改进措施WHAT责任WHO地点WHERE原因WHY方法HOW完成时间 WHEN制定目标值，并通知开展四级手术的科室，完成目标值会议室及时让手术科室了解目标值会议2023年7月与信息科确定，信息提取的来源为术前通过东华系统填写的术前多学科讨论申请表，并将提取方式告知各临床科室信息科明确信息系统提取路径系统操作与群