超声科提高超声医学科报告书写合格率PDCA.pptx

提高超声医学科报告书写合格率 科室：超声医学科 F-发现一个需要改进的流程 一 三级医院评审标准（2020版）江西省实施细则在医疗服务能力与质量安全监测数据中提到，超声报告书写合格率应达到95%。我科在自查中发现2023年1月至3月超声报告书写合格率虽达标，但报告书写合格率总体呈下降趋势。 O-组建质量改进小组 二 CQI小组成员基本信息 科室 姓名 职务 分工 超声医学科 科主任 推动者、组长：组织改进、组织会议、沟通协调、成果报告 超声医学科 科员 协调员：技术指导、沟通协调 超声医学科 科员 记录员：记录会议成果 计时员：记录并控制会议时长 超声医学科 科员 成员 超声医学科 科员 成员 超声医学科 科员 成员 超声医学科 科员 成员 超声医学科 科员 成员 数据验证 C-明确现状 三 C-明确现状 三 现况调查与分析 U-分析根本原因 四 为何超声报告书写合格率低 人 料 环 机 鱼骨图 检查医师因素 导入报告模板，未修改 报告单位和仪器单位未统一，易出错 缺少报告审核机制 缺少奖惩机制 环境因素 业务繁忙、环境嘈杂 急诊报告需及时出具，不能及时审核 设备因素 电脑输入法不智能 报告模板不够丰富 医师发报告前未审核 报告员因素 报告员知识储备少 报告员书写签发报告未及时与操作医师沟通 夜班医师较疲惫、报告出错率高 机制 加权投票法:选择几条原因进行投票 加权投票法（原因较少，拉开差距） 每个小组成员共10分 得票率累计占80%的原因为主要原因 原因 得分 累计百分比 报告员知识储备少 25 32.1% 缺少报告审核机制 23 60.0% 缺少奖惩机制 12 75.0% 报告模板不够丰富 8 85.0% 夜班医师较疲惫、报告出错率高 6 92.5% 报告单位和仪器单位未统一，易出错 5 98.7% 其他 1 100.0% 备注：每人共10分，最重要的最高可以得10分，最低分0分，不可弃权。 U-分析根本原因 四 S-针对主因，制定措施 五 对策拟定 序号 原因 对策方案 可行性 （动用资源/部门） 优先 预计完成日 负责人 1 报告员知识储备少 对报告员进行报告书写知识培训 超声医学科 1 2023年3月 2 缺少报告审核机制 制定报告审核机制并落实 超声医学科 2 2023年3月 3 缺少奖惩机制 制定奖惩机制并落实 超声医学科 3 2023年3月 4 报告模板不够丰富 更新完善模板 超声医学科 4 2022年12月 P-计划 六 改进措施 WHAT 责任 WHO 地点 WHERE 原因 WHY 方法 HOW 完成时间 WHEN 对报告员进行报告书写知识培训 办公室 题号报告员知识储备及报告书写能力 组织培训并考核 2023年3月 科室每月进行小讲课 办公室 制定报告审核机制 超声医学科 报告重复审核，减少出错 每日下班前检查医师复核报告 2023年3月 制定奖惩机制 超声医学科 激励医师认真书写报告 制定奖惩制度 2023年3月 更新完善模板 超声医学科 报告书写更方便高效，减少出错 更新完善模板 2023年3月 P-计划 六 时间 措施 3月 4月 5月 科室 负责人 1周 2周 3周 4周 1周 2周 3周 4周 1周 2周 3周 4周 对报告员进行报告书写知识培训 超声医学科 科室每月进行小讲课 超声医学科 制定报告审核机制 超声医学科 制定奖惩机制 超声医学科 更新完善模板 超声医学科 D-执行 七 对报告员进行培训。 每月总结分析书写错误病例情况并对落实奖惩制度。 C-检查 八 改善前后数据比较 改善前 改善后 调查时间 1-3月 3-5月 调查方法 手工统计 手工统计 样本数 700 440 现况值 684 435 持续改进 完成目标 A-处理 九 一、 超声报告书写一般项目栏记录患者姓名、性别、年龄、检查号、科室、住院号、检查设备及检查部位等。 二、检查所见中将超声扫查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部分，用超声术语，作简明扼要的描述。包括脏器(或病灶)的外形、大小、部位、回声(指内部回声、边界回声、后壁回声)等等，表面是否光滑，境界是否清楚，毗邻关系，血流是否丰富等也应有必要的描写。 三、 超声提示中将声像图结合临床提出确切的诊断，如同一患者有几种疾病时，应把诊断明确的疾病放在首位，一般先做出物理诊断，再提示可能的病理诊断。 四、 通过超声检查，如有下列情况者应提出书面建议:1、 由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查;2、暂时不