右心衰竭治疗指南完整版.pptVIP

心力衰竭诊治指南 　　　　　 目录 心衰概述 慢性心衰患者的临床评估 慢性HF-REF治疗 慢性HF-PEF诊断和治疗 急性心衰 难治性终末期心衰的治疗 心衰病因及合并临床情况的处理 右心衰竭 心衰的整体治疗 心衰的随访管理 六、急性心衰的治疗 3.血液净化治疗: (1)适应证: ①出现下列情况之一时可考虑采用超滤治疗(IIa类，B级):高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对利尿剂抵抗;低钠血症(血钠110 mmol/L)且有相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等。 ②肾功能进行性减退，血肌酐500μmol/L或符合急性血液透析指征的其他情况可行血液透析治疗。超滤对急性心衰有益，但并非常规手段。 六、急性心衰的治疗 UNLOAD研究证实，对于心衰患者，超滤治疗和静脉连续应用利尿剂相比，排水量无明显差异，但超滤治疗能更有效地移除体内过剩的钠，并可降低因心衰再住院率。 但CARRESS-HF研究表明在急性失代偿性心衰合并持续淤血和肾功能恶化的患者中，在96h肾功能方面，阶梯式药物治疗方案优于超滤治疗保护，2种治疗体质量减轻类似，超滤治疗不良反应较高。 六、急性心衰的治疗 不良反应和处理:存在与体外循环相关的不良反应如生物不相容、出血、凝血、血管通路相关并发症、感染、机器相关并发症等。应避免出现新的内环境紊乱，连续血液净化治疗时应注意热量及蛋白的丢失。 右心衰竭 一、右心衰竭的定义和病因 右心衰竭是指任何原因引起的右心室收缩和(或)舒张功能障碍，不足以提供机体所需要的心输出量时所出现的临床综合征。 右心衰竭的诊断至少具备2个特征:与右心衰竭一致的症状与体征;右侧心脏结构和(或)功能异常，或有右侧心内压增加的客观依据。 各种心血管疾病引起的左心衰竭均可发生右心衰竭。右心衰竭是左心衰竭不良预后的独立预测因素。右心衰竭病因不同、个体遗传背景不同，预后存在差异。 二、右心衰竭的诊断 右心衰竭诊断标准如下： (1)存在可能导致右心衰竭的病因。 其中最重要的是存在左心衰竭、肺动脉高压(包括COPD所致)、右室心肌病变[包括右心室梗死，限制性病变和致心律失常性右室心肌病(ARVC )等]、右侧瓣膜病变，以及某些先天性心脏病。 (2)存在右心衰竭的症状和体征。 主要由于体循环静脉淤血和右心排血量减少。症状主要有活动耐量下降，乏力以及呼吸困难。体征主要包括颈静脉压增高的征象，肝脏增大，中心性水肿(如胸腔积液、腹水、心包积液)和外周水肿，以及这些体征的组合 二、右心衰竭的诊断 (3)存在右心结构和(或)功能异常和心腔内压力增高的客观证据。 主要来自影像学检查，包括超声心动图、核素、磁共振等。右心导管可提供心腔内压力增高和功能异常的证据。 三、右心衰竭的治疗 1.治疗原则: 首先应考虑积极治疗导致右心衰竭的原发疾病，减轻右心的前、后负荷及增强心肌收缩力，维持窦性节律、房室正常顺序和间期，以及左、右心室收缩同步。 三、右心衰竭的治疗 2.一般治疗: 去除诱发因素:常见诱因有感染、发热、劳累、情绪激动、妊娠或分娩、长时间乘飞机或高原旅行等。 氧疗:可以改善全身重要脏器的缺氧，降低肺动脉阻力，减轻心脏负荷。血氧饱和度低于90%的患者建议常规氧疗。肺心病患者动脉血氧分压小于60mmHg时，每天要持续15h以上的低流量氧疗，维持动脉血氧分压在60mmHg以上。 其他包括调整生活方式、心理与精神治疗、康复和健康教育。 三、右心衰竭的治疗 3.左心衰竭合并右心衰竭: 大多为慢性病程，即先有左心衰竭，随后出现右心衰竭，但也有部分情况是左、右心同时受损。右心衰竭加重时呼吸困难会减轻，血压易偏低。 基本治疗原则可以遵循左心衰竭治疗的相关指南，但需要更加重视容量的平衡管理，保持恰当的前负荷是必要的。 磷酸二酯酶-5抑制剂可能有益，但缺少充分的临床证据，仅适用于平均动脉压(MAP)25 mmHg，肺动脉舒张压-PCWP5mmHg的反应性肺动脉高压患者。 避免应用内皮素受体拮抗剂和类前列环素。一旦发生右心衰竭，单独的左心辅助可能加重右心的负荷，此时建议使用双心室辅助来挽救患者的生命。 三、右心衰竭的治疗 4.肺动脉高压伴发右心衰竭的治疗: (1)对利尿效果不佳的患者，可以考虑短期应用正性肌力药物，如多巴酚丁胺2-5μg·kg-1·min-1，或磷酸二酯酶抑制剂米力农。 (2)避免应用非选择性血管扩张剂，如硝普钠、硝酸酯类、肼苯哒嗪、酚妥拉明。 (3)选择性肺血管扩张剂的应用:肺动脉高压的靶向治疗药物可以降低肺动脉压力，但缺乏大样本临床试验评估。 三、右心衰竭的治疗 5.急性肺血栓栓塞症: 高危肺血栓栓塞症所致急性右心衰竭和低心排量是死亡的主要原因，因此呼吸和循环支持治疗尤其重要。 (1