妊娠与麻醉神经并发症.ppt

妊娠与麻醉神经并发症;; 分娩后神经并发症可能及椎管内麻醉或镇痛相关，也可能是分娩本身造成。而分娩本身所致分娩后神经功能紊乱较麻醉引起风险更高且临床症状大多与椎管内麻醉相似。;分娩后 神经功能紊乱;一项前瞻性研究纳入一年内在芝加哥分娩6,057例产妇，下肢神经损伤概率大约为1% 风险因素包括初产和第二产程延长，不包括椎管内麻醉 法国一项历时10月全国性前瞻调查，纳入5,640例脊麻和29,732例硬膜外麻醉产妇，只发现2(千分之0.0565 )例所谓外周神经病变，未发现严重后遗症 Moen等报道1990-1999年瑞典全国回顾性调查，估计200,000硬膜外和50,000脊麻产妇中，9(千分之0.036)例发生严重后遗症; 广西2008年到2012年对64家医院，502，717例椎管内阻滞病人 ①椎管内麻醉神经并发症发生率为0.0408% ②短暂神经综合征（TNS）发生率为0.0340% ③脊神经损伤，发生率为0.0050% ④相对三种麻醉方式硬膜外麻醉出现神经并发症最少，但严重程度大于腰麻。 ;;原因： 胎头通过骨盆时压迫或在更远端压迫 体征： 类似椎管内麻醉神经并发症 危险因素： 阴式分娩头盆不称巨大儿、先露异常、持续枕后位、巨大儿、第二产程延长、困难器械助产、长时间截石位。 ;; ; ; ; ; ; ;①注意可能导致患者神经受压体位，特别是椎管内麻醉后 ②避免长时间使用截石位，减少髋关节屈曲和外展 ③避免可能导致长时间压迫坐骨神经和腓神经受压体位 ④ 保证分娩镇痛或手术需要前提下，尽可能降低局麻/阿片类药物浓度 ⑤鼓励产妇常规变换体位 ⑥确保应用低浓度局麻/阿片类药物镇痛产妇都知道麻木或活动减弱 ⑦特别注意先天性神经病变易致压力性麻痹患者，即便是短时间制动或压迫任何部位都应绝对避免，有受压征兆，应立即变换体位 ;;1、机械性损伤（穿刺/置管损伤、压迫损伤） 2、化学性损伤（消毒剂污染、药物添加剂等） 3、缺血性损伤 4、感染性损伤;①穿刺损伤（包括神经根损伤和脊髓损伤） 一般在穿刺时有异感（触电感或疼痛）。 ②置管损伤（硬膜外置管和蛛网膜下腔置管） 硬膜外导管损伤神经根可能是由于管子太硬或置入过长缠绕到了神经根。 或者硬膜外腔管子可能置入椎间孔或者椎旁间隙。 ③压迫损伤血肿、肿瘤、脓肿等。需外科手术治疗。 血肿形成必要条件：血管损伤+凝血功能障碍;;风险因素：硬膜外穿刺/置管困难、创伤 凝血功能障碍或抗凝治疗、脊柱畸形 高危因素： 血管损伤和凝血功能异常是发生巨大血肿引起产妇神经功能障碍必要条件 血管损伤发生时机：穿刺置管---移除硬膜外导管 凝血功能异常（先天性、获得性或使用抗凝药物） ;脊髓血供来源：椎动脉脊髓前后动脉 颈深动脉、肋间动脉、腰动脉和髂动脉脊髓支 高危区域：T1—4和L1部位血液供应来自不同分布区域移行带部分是危险区。此区血管损伤常导致脊髓缺血改变 ;缺血性损害表现---脊髓前动脉综合征 原因： ①及麻醉药中肾上腺素浓度过高，麻醉中长时间低血压有关也与手术操作有关 ②注意高浓度长效局麻药有血管收缩作用 ③硬膜外腔负压试验使用空气;原因：蛛网膜下腔误加药物 局麻药使用不当（高浓度、长时间） 药物沾染消毒剂 药物制剂和保护剂 表现：短暂神经综合征（TNS） 马尾综合征（CES）;①多发生在腰麻后12－36h，持续2天到一周 ，多以臀部为中心放射性向下肢扩散，疼痛多为钝性或放射痛，疼痛程度中等或剧烈 ②不遗留感觉和运动障碍 ③脊髓和神经根影像学及电生理均无变化;马尾综合征表现 ①是以脊髓圆锥水平以下神经根受损为特征临床综合症 ②以S2-4损伤引起临床表现为主，如不同程度会阴部感觉缺失、大便失禁，尿道括约肌麻痹，严重者大小便失禁 ③当L5-S1受累时可表现为鞍型感觉障碍，进一步发展可能导致下肢特别是膝以下部位运动障碍、膝跳反射及足底反射等也可减弱或消失;发生马尾综合征原因： ①药物误加 ②穿破硬膜后处理错误 ③蛛网膜下腔置入硬膜外导管加入局麻药行连续腰麻加药错误。 ④穿破硬膜后蛛网膜下腔置管行连续腰麻不是禁忌，但要注意正确加药方式 ⑤消毒剂消毒皮肤没有擦干、消毒剂污染药物;;原因：隐性脊柱裂或脊髓栓系患者施行硬膜外麻醉 硬膜外穿刺时持针不稳或进针过深