不同浓度枸橼酸钠分段式抗凝方案在血液透析患者中的抗凝效果对比.docx

? ? 不同浓度枸橼酸钠分段式抗凝方案在血液透析患者中的抗凝效果对比* ? ? 陈娟娟 孙岩 何丽莉 王宇静 周小艳 钟育祥 李兆 作为终末期肾衰竭重要的肾脏替代治疗方式，血液透析是一个连续、长期的治疗过程，但血液体外循环时，与管路接触，易导致凝血系统被激活，血栓形成，无法进行治疗，需进行抗凝处理[1]。研究指出，无肝素血液透析治疗抗凝效果并不理想，在透析中可能会出现凝血现象，导致血滤器因发生凝血更换，增加患者痛苦，加重医疗负担[2]。枸橼酸钠可与钙离子结合，起到局部抗凝的效果，且枸橼酸钠进入人体后即进入三羧酸循环而被代谢为碳酸根离子，并通过透析器清除体外，不会产生全身抗凝的作用，不影响机体正常的凝血功能[3]。但常规抗凝方案使用不含钙的置换液，需补充钙剂在静脉端对低钙血症的发生进行预防，且抗凝效果尚不十分满意[4]。据报道，在连续静脉-静脉血液滤过患者的治疗中枸橼酸钠分段式抗凝不会增加枸橼酸钠总输出量，且无需额外补钙，便可达到满意的抗凝效果[5]。但现阶段临床关于不同浓度枸橼酸钠分段式抗凝的研究较少，不能有效指导血液透析患者抗凝方案的拟定实施。基于此，本研究将重点观察比较血液透析患者不同浓度枸橼酸钠分段式抗凝方案的抗凝效果。现报道如下。 对象与方法 1 研究对象 本研究方案经医院医学伦理委员会审核[2021-（伦审）-231]，并批准实施，选取2019年1月～2021年1月在我院接受血液透析治疗的150例患者作为研究对象，采用随机数字表法分为5组，每组30例。纳入标准：预计生存期＞1年；有出血倾向；均接受血液透析治疗；不宜使用普通肝素或低分子肝素。排除标准：严重肝功能异常；合并低氧血症；休克；合并恶性肿瘤；存在活动性出血。5组一般资料比较（P＞0.05），有可对比性。见表1。 表1 5组患者一般资料比较 2 方法 无肝素组用生理盐水冲洗管路；2.5%和4%枸橼酸钠一段式抗凝组分别在透析器前泵入2.5%、4%枸橼酸钠；2.5%和4%枸橼酸钠分段式抗凝组分别在透析器前及静脉壶处泵入2.5%、4%枸橼酸钠。治疗过程中根据血清及滤器后的血钙离子（Ca2+）浓度变化来调整枸橼酸钠和葡萄酸钙泵入的速度，血清中 Ca2+的浓度控制在 0.85～1.2 mmol/L，滤器后Ca2+的浓度控制在 0.25～0.4 mmol/L，直到透析结束。 2.1 无肝素治疗组：治疗过程中每间隔30 min，应用生理盐水（100～200 mL）冲洗，并对凝血情况进行观察。 2.2 一段式枸缘酸抗凝组：采用2.5%、4%枸橼酸钠抗凝剂（四川南格尔生物科技有限公司，国药准字规格200 mL∶8.0 g）在由动脉端以200 mL/h持续泵入。 2.3 分段式枸缘酸抗凝组：患者采用2.5%或者4%枸橼酸钠溶液(青山利康) 抗凝法，均排除了使用枸橼酸钠的禁忌症，以血泵前泵（PBP泵）持续输入，枸橼酸钠透析泵数为 180 mL/h速度持续泵入,同时在静脉壶持续泵入2.5%、4%枸橼酸钠溶液，20 mL/h，滤器前（血泵前）和滤器后（静脉壶前）分别连接微量输液泵持续定量泵入2.5%、4%枸橼酸钠溶液。滤器前后泵入枸橼酸钠为9∶1，透析流速为 300 mL/min，监测动、静脉血气分析，根据体外循环凝血和不同部位游离钙离子浓度情况调整不同段枸橼酸钠用量。 3 评价指标 （1）抗凝效果：治疗结束时采用生理盐水回血，评估滤器和静脉壶凝血情况，0级：抗凝好，管路及透析器少有几丝纤维凝血或无凝血；Ⅰ级：管路及透析器几条纤维凝血或少有部分凝血，静脉壶内有附壁血丝，残留血液占滤器面积约1/3；Ⅱ级：静脉壶内可见血凝块或残留血液占滤器面积约1/2；Ⅲ级：血凝块充满静脉壶或整个滤器被残留血液阻塞，需更换滤器或管路。将0级、Ⅰ级归为抗凝有效。（2）游离钙离子（iCa2+）：从管路动脉端抽取5组患者的血液作为治疗前标本（T0），并在治疗后第1 h（T1）、2 h（T2）、3 h（T3）、4 h（T4）在动脉端（A）采血口采集血液，同时抽取血液在滤器后（V），抽血前减慢血泵速度至100 mL/min持续5 min，抽取血液标本5 mL，采用全自动生化分析仪测定游离钙离子（iCa2+）浓度。（3）电解质、凝血功能：从动脉段抽取血液作为治疗前标本（0 h）,于治疗后第1、2、3、4 h，动脉端抽取血液5 mL，采用罗氏MODULAR-ISE900全自动生化分析仪测定钙离子（Ca2+）、钾离子（K+）、碳酸氢根（HCO3-）、pH、凝血酶原时间（Prothrombin time，PT）、凝血酶时间（Thrombin time，TT）、活化部分凝血活酶时间（Activated partial thromboplastin time，APTT）、纤维蛋白原（Fibrinoge