缺血性脑卒中的病例分析与药学监护.pptx

缺血性脑卒中 缺血性脑卒中1 缺血性脑卒中的定义2 病因分型小动脉闭塞型（30.9%）大动脉粥样硬化型（17.3%）心源性栓塞型（9.3%）其他明确病因型（0.2%）不明原因型（42.3%）3有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施 急性缺血性脑卒中的诊断4急性起病局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损症状和体征持续数小时以上脑CT和MRI排除脑出血和其他病变脑CT和MRI有梗死病灶 治疗·一般处理· 特异性治疗· 急性期并发症吸氧与呼吸改善脑血循环脑水肿支持溶栓（<6h）颅内压增高心脏监测体温控制血压控制血糖控制抗血小板抗凝降纤扩容扩张血管出血癫痫吞咽困难肺炎营养支持神经保护深静脉血栓根据病情严重程度、发病时间、并发症等综合考虑。5 患者基本信息6· 男，65岁入院情况入院前1天上午突然出现视物成双、口角左偏伴流涎症状，晚上11点左侧肢体活动不灵。门诊给予疏血通、依达拉奉、奥拉西坦后口角流涎缓解，收入院。既往1997年“脑梗塞”，遗留“双侧听力下降”2008年脑梗塞，无后遗症高血压10余年，血压控制不佳 患者基本信息7查体体温36.7℃，呼吸18次/分，脉搏80次/分，· 血压190/100mmHg辅助检查脑MRI:双侧半卵圆中心、放射冠、右侧额顶叶、右侧侧脑室旁、双侧基底节、右侧脑桥可见点片状异常信号。血：LDL-C：3.47mmlo/L周围血管检查、颈动脉超声：动脉粥样硬化眼底检查：动脉硬化 患者基本信息8诊断1.左侧大脑梗塞2.多发性脑梗塞3.陈旧性脑梗塞4.高血压3期 药物治疗过程第第11--44天天治疗目的药物抗血小板聚集阿司匹林300mg，口服，1/晚降血压硝苯地平30mg，口服，1/日降血脂阿托伐他汀 40mg，口服，1/日清除自由基依达拉奉 30mg，iv，2/日活血化瘀疏血通 6ml，iv，2/日营养神经奥拉西坦 4g，iv，1/日扩张血管长春西丁 30mg，iv，1/日9 抗血小板聚集阿司匹林氯吡格雷其他药物2010中国急性缺血性脑卒中指南显著降低随访末期病死或残疾率，减少复发尽 口服150-300mg/d适用于不能耐受阿司匹林者无大样本RCT报道抗血小板药物10 药物治疗过程治疗目的药物抗血小板聚集 阿司匹林300mg，口，1/晚30mg，口，1/日降血脂阿托伐他汀 40mg，口，1/日清除自由基依达拉奉 30mg，iv，2/日活血化瘀疏血通 6ml，iv，2/日营养神经奥拉西坦 4g，iv，1/日扩张血管长春西丁 30mg，iv，1/日降血压 第1-4天硝苯地平第5-14天第5天病情变化：再次脑梗阿司匹林100mg氯吡格雷75mg不变11 药学监护要点12 他汀类药物使用2010中国缺血性卒中二级预防指南133.47 他汀预防卒中的可能机制14 他汀类药物选择种类阿托伐他汀辛伐他汀瑞舒伐他汀普伐他汀氟伐他汀……剂量10mg20mg40mg80mg？LDL-C降低幅度安全性15 LDL-C降低幅度降幅>40%：阿托伐20-80mg，辛80，瑞10、20阿托伐他汀10 20 40 8016辛伐他汀10 20 40 80瑞舒伐他汀10 20 40 80普伐他汀10 20 40 80氟伐他汀10 20 40 80mg辛伐他汀80mg的肌肉不良事件发生率高，临床很少使用中国批准的瑞舒伐他汀最大临床使用剂量不得超过20mg-60%-50%-40%-10%-20%-30%0% 大量证据证实：阿托伐他汀肌毒性较小4% 0 0在所有44项研究中，无治疗相关的肌病和横纹肌溶解病例发生，仅1例患者CK升高>10×ULN，且不伴肌肉症状Newman CB, et al. Am J Cardiol 2003;92:670–676对44项阿托伐他汀高质量研究，共 16,495例患者的回顾性分析证实，阿托伐他汀的肌肉安全性良好18他汀类药物安全性 Hoffman KB, Kraus C, Dimbil M, Golomb BA， (2012) A Survey of the FDA’s AERS Database Regarding Muscle and Tendon Adverse Events Linked to the Statin Drug Class. PLoS ONE 7(8): e42866. doi:10.1371/journal.pone.0042866横纹肌溶解风险：阿托伐他汀显著低于瑞舒伐他汀和辛伐他汀他汀类药物安全性19 阿托伐他汀的评价—强大的临床效益+可靠的安全性“Atorvastatin has superior lipid-lowering effects dos dosage, with results from 44 studies indicating that atorvast a s