《糖尿病周围神经病变病证结合诊疗指南》解读.docx

? ? 《糖尿病周围神经病变病证结合诊疗指南》解读* ? ? 吕继宏 段玉红 张效科 (陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000) 近年来，我们国家糖尿病患病率逐年升高，2020年我国流调数据显示，我国18岁及以上人群糖尿病发病率约为11.2%[1]。糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy,DPN)是糖尿病患者最常见的慢性并发症[2]，远端对称性多发性神经病变(distal symmetric polyneuropathy,DSPN)是DPN的最常见的类型，约占糖尿病神经病变的75%，因此临床中常称为糖尿病周围神经病变。其患病率也在增加，研究显示新诊断的2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus,T2DM)患者的DPN的发病率约10%～15%，病程在10 y以上的患者其发病率则超过50%[3]，我国2016年的一项流调显示DSPN患病率约为53%[4]。DPN主要以肢体远端的感觉、运动障碍为特点，临床表现为肢体麻木、疼痛、肢体无力、甚至出现肌肉萎缩、腱反射减弱或消失等。严重的DPN可影响患者的生活质量，包括日常社会生活受限、焦虑抑郁等[5]。DPN多类属于“血痹”“麻木”“痛证”“痿证”等范畴。国家中医药管理局在2010年统一称为“消渴病痹症”[6]。大量的循证医学证据以及《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》均肯定了中医药治疗DPN的疗效。为了进一步规范和指导低年资临床医生对DPN的中医药治疗，由中国医师协会中西医结合医师分会内分泌与代谢病学专业委员会制定了具有详细操作流程的《糖尿病周围神经病变病证结合诊疗指南》。现我们结合临床实际情况从诊断、治疗及康复三个层面对其进行解读，希望以此帮助从事中医药的临床工作人员。 1 依据症状的三期辨证诊治 西医DPN诊断可按照《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》中的标准：①明确的糖尿病病史；②诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；③临床症状和体征与DSPN的表现相符；④排除以下情况，如颈腰椎病变所致的神经根压迫、椎管狭窄，脑梗死，格林-巴利综合征等[7]。简言之，糖尿病患者在排除其他原因后，出现与周围神经功能障碍相关的症状和(或)体征，必要时借助神经肌电图检查进行鉴别[2]。 DPN病机主要在于久病耗伤气阴，致使气血阴阳俱虚，血行缓慢，瘀滞或痹阻脉络所致，以阴阳气血俱虚为本，痰浊瘀血痹阻脉络为标，即“气血亏虚，痰瘀阻络”。随着糖尿病病程的进展可分为麻木、疼痛、肌肉萎缩为主的中医三期辨证[8]，其中麻木、疼痛为主期多见于远端对称性多发性神经病变，肌肉萎缩为主期多见于糖尿病神经根神经丛病变，又称为糖尿病性肌萎缩症或糖尿病性多神经根神经病变，此时病变多波及腰段多发神经根神经丛。 麻木为主期主要表现为四肢麻木不仁，多由虚和瘀所致。此期临床表现相对较轻，病程相对较短，常见症状有间断四肢麻木、蚁行感、踩棉感，或肢体发凉、感觉减退和肌肉无力等。肌电图检查多正常或轻度异常。气虚血瘀、阴虚血瘀、气阴两虚夹瘀证型为此分期所常见。治疗以益气滋阴活血为法，其中气虚血瘀证推荐应用黄芪桂枝五物汤加减以益气活血、化瘀通痹；阴虚血瘀证推荐应用芍药甘草汤合桃红四物汤加减以滋阴活血、柔筋缓急；气阴两虚夹瘀证推荐参芪地黄汤合桃红四物汤加减以益气养阴、活血通络。此期可结合具体病变部位，进行临床药物的加减，其中麻木以上肢为主者，可加桑枝、桑叶、片姜黄、羌活等；麻木以下肢为主者，加牛膝、木瓜、独活、木防己等。 疼痛为主期以肢体疼痛为主要表现，多由阴阳两虚及痰瘀所致。此期临床表现较麻木为主期加重，常表现为针刺样痛、钻凿样痛甚至痛若截肢，常夜间加重，可伴双足冰冷，严重时彻夜难眠等。肌电图表现常异常。此时部分患者动脉血管超声检查可见四肢动脉斑块形成，严重者可见局部血管狭窄出现糖尿病下肢血管病变[9]。阴阳两虚夹痰瘀、阳虚寒凝证型为此分期所常见。治疗以温脾肾、祛痰通络为法，阴阳两虚夹痰瘀证推荐济生肾气丸合补阳还五汤加减以温肾健脾，祛痰通络；阳虚寒凝证推荐当归四逆汤加减以温通经络、散寒止痛。若以阳虚为主，出现为四肢厥冷，可酌加附子、肉桂、干姜、细辛等以加强温阳之力；刺痛甚者可加川芎、郁金、丹参、赤芍、红花等以活血祛瘀通络止痛；冷痛者可加川乌、续断、牛膝、木瓜等以温阳通络止痛；胀痛者可加苍术、黄柏、陈皮、半夏等以祛湿止痛；酸痛者可加龟甲、菟丝子、枸杞子、女贞子等以滋补肝肾；烧灼样痛者可加黄连、黄芩、苦参、桃仁等以清热祛痰湿。 肌肉萎缩为主期以为肢体萎缩不用为主要表现，多由上述两期久病迁延所致。多由气血阴阳俱损、痰浊瘀血阻滞脉络，肢体、肌肉、筋脉失于充养而致。肌电图表现异常，神经电生理出现神经传导的异常。此期以肝肾亏虚证为常见证型，推荐应用六味地黄丸加减以滋补肝肾、