胃镜室2月质控会议记.ppt

胃镜室质控会议记录 胃镜室工作量统计 2016年1月工作量总计： 胃镜：698例，肠镜：45例。 9月份医疗质量控制指标统计 1、胃镜图像质量合格率：95％ 2、胃镜报告书写合格率：100％ 3、出报告平均时间：胃镜报告＜30分钟 4、仪器设备完好率：胃镜一室主机故障14天 5、患者投诉处理率：0 6、危急值登记及时率：及时 7、胃镜诊断与病理诊断符合率：93% 8、不良事件报告数：0 急诊药品及急救通道效率评价 检查及时率：及时 急救调备、药品备用情况：设备良好，药品处于有效期内 核心医疗制度执行情况 核心制度名称 符合 不符合 1、首诊负责制 √ 2、疑难病例讨论制度 √ 3、值班交接班制度 √ 4、危重病人抢救制度 √ 5、查对制度 √ 6、会诊制度 √ 7、仪器日常保养制度 √ 8、医疗食品使用操作规程 √ 9、医疗技术准入制度 √ 10、病人隐私保护制度 √ 11、报告单书写、签发、复核制度 √ 12、读图制度（手法切面） √ 13、业务学习制度 √ 14、病例随访制度 √ 本月工作重点总结 1、对1月份病理合格率进行统计，并与病理科沟通。 2、按照2016年1月份胃镜诊断报告质控计划，对医生1月份抽取报告20份，合格20份。 3、对2016年1月我科室胃镜检查图像抽调图像报告：20份，合格19份。 质控发现的问题及整改措施 1、本月检查胃镜报告图像质量1份不合格 查找原因：病人禁食时间不规范 整改措施：加强病人宣教工作 2、本月胃镜诊断与病理诊断对比（如下表） 1月份与12月病理合格率对比 类型 例数 检出数 检出率 胃溃疡 46 30 65% 胃息肉 24 20 83% 胃癌 16 12 75% 总数 86 62 72% 类型 例数 检出数 检出率 胃溃疡 20 20 100% 胃息肉 20 17 85% 胃癌 16 15 94% 总数 56 52 93% 12月份病理诊断合格率 1月份病理诊断合格率 柱状图对比 病理活检准确率 活检医生 胃镜下取样定位够准确 病理诊断方面 病人方面 与病理科沟通，及时了解相关情况 加强病人宣教，做好胃镜前准备 减小样本制作过程中产生的偏差 鱼骨图原因分析 增加了病理取样样品 病理合格率提高原因分析 本月工作重点总结 解决了主要影响胃镜诊断合格率的因素，提高了病理诊断合格率； 对于胃镜诊断图像质量，列为下月重点整改项目。